Sprawiedliwość społeczna a zdrowie publiczne

Wśród pięciu kluczowych zasad sprawiedliwości społecznej ONZ wyróżnia:

• słuszność (equity) – lub sprawiedliwa równość traktowania – czyli „uznanie, że różni ludzie mają różne potrzeby w różnych okolicznościach”.
• dostęp (access), czyli „zapewnienie każdemu dostępu do zasobów i możliwości niezbędnych do osiągnięcia pomyślności”.
• partycypacja – lub inkluzywność – czyli „umożliwienie wszystkim jednostkom uczestnictwa w życiu politycznym, gospodarczym i społecznym wspólnoty”.
• prawa człowieka, czyli gwarancje ochrony praw wszystkich jednostek.
• różnorodność (diversity), która oznacza „poszanowanie i traktowanie jako wartości różnic między ludźmi, takich jak rasa, płeć i orientacja seksualna” itd.

Decyzją Zgromadzenia Ogólnego ONZ z 2007 roku corocznie – 20 lutego – obchodzimy Światowy Dzień Sprawiedliwości Społecznej. Z tej okazji warto wspomnieć o ścisłej więzi tego pojęcia ze zdrowiem publicznym.

Dlaczego „społeczna”?

Sprawiedliwość społeczna jest pojęciem kontrowersyjnym, często politycznie nacechowanym (dla jednych pozytywnie, dla innych negatywnie) i nagminnie nastręczającym trudności w zdefiniowaniu. Dlaczego ten ogólnikowy przymiotnik „społeczna”? Czy nie wystarczy sama „sprawiedliwość”?

W tym kontekście przypomina się klasyczny dowcip, że „sprawiedliwość ma się do sprawiedliwości społecznej jak krzesło do krzesła elektrycznego”. Jest to oczywiście szpila wymierzona w kraje byłego bloku sowieckiego – autorytarne reżimy „realnego socjalizmu”, w których trudno było o jakikolwiek rodzaj sprawiedliwości.

Ale w naszym kontekście można zauważyć, że sprawiedliwość ma się do sprawiedliwości społecznej tak jak zdrowie do zdrowia publicznego. Przymiotnik ma oznaczać ten szerszy – publiczny czy społeczny – wymiar pojęcia bazowego. W przypadku zdrowia publicznego będzie to zwrócenie uwagi na znaczenie ponadjednostkowe (populacyjne) oraz to, że jest ono przedmiotem zbiorowych wysiłków (społeczeństwa i państwa).

Analogicznie jest, gdy mówimy o sprawiedliwości społecznej. Nie koncentrujemy się na jednostkowej relacji – czy to sprawiedliwości wyrównawczej czy dystrybucyjnej – ale na szerszych relacjach społecznych w długofalowej perspektywie. Bierzemy pod uwagę  nie tylko konkretne powinności i cnoty, ale też konsekwencje różnych działań czy reguł. Zdarzać się może bowiem, że to, co jednostkowo wydaje się neutralne czy nawet sprawiedliwe, w szerszym kontekście i dalszym rozrachunku może prowadzić do krzywd i niesprawiedliwości.

Z perspektywy sprawiedliwości społecznej pożądane są takie zasady współżycia społecznego, które będą tworzyły dogodne warunki do realizacji sprawiedliwości w konkretnych, indywidualnych przypadkach (i w dowolnym ich rozumieniu). Na tej samej zasadzie jak jednym z fundamentalnych zadań zdrowia publicznego jest „zwiększanie dostępu do zdrowia dla każdego i w dowolnych okolicznościach”. W tym także „sprawianie, że wybór zdrowszego stylu życia jest łatwiejszy”.

I tu dostrzegamy, jak wyraźny jest związek między tymi pojęciami. Z jednej strony nie ma sprawiedliwości społecznej tam, gdzie nie realizuje się zadań zdrowia publicznego. Z drugiej, zdrowie publiczne traktuje sprawiedliwość społeczną jako podstawowe narzędzie i wartość w realizacji swoich celów. Etos zdrowia publicznego zawiera bowiem imperatyw redukcja nierówności w zdrowiu – zarówno w dostępie do opieki zdrowotnej jak i, generalnie, równości szans do życia w zdrowiu.

Społeczno-ekonomiczne determinanty zdrowia

W swojej historii zdrowie publiczne od zawsze zainteresowane było społecznymi, ekonomicznymi i środowiskowymi uwarunkowaniami zdrowia. I nie chodzi tu tylko o dostęp do wody pitnej i kanalizacji. Nie mniej istotne były warunki bytowe i bieda, jak choćby w Traktacie o chorobach robotników Bernardino Ramazziniego z 1700 roku. Z czasem, nowoczesna nauka coraz wyraźniej potwierdzała i opisywała to, jak zdrowie jest determinowane czy (przynajmniej) uwarunkowane przez inne czynniki.

Tęcza determinantów zdrowia | Źródło: Dahlgren & Whitehead (1992, s. 11); pol. tłum. nieznanego autorstwa

Tę wiedzę ujmowano w różne modele uwarunkowań zdrowia. Jednym z popularniejszych jest tzw. tęcza determinantów zdrowia autorstwa Görana Dahlgrena i Margaret Whitehead (1992). Zwięźle obrazuje ona to, że nawet indywidualny styl życia jednostki jest niejako „zanurzony” w nawarstwiających się kontekstach: stylu życia otoczenia, przestrzeni publicznej, dostępnej cenowo żywności, warunkach pracy i mieszkalnictwa, systemie gospodarczym itd. (patrz: rys. 1).

Różne modele determinantów wskazują, że dla zdrowia istotne są też nierówności społeczno-ekonomiczne. Tradycja tzw. starego zdrowia publicznego wskazywała, że zdrowiu szkodzi bieda bezwzględna – niezaspokojenie fundamentalnych potrzeb: głód i niedożywienie, brak dostępu do wody i kanalizacji, złe warunki mieszkaniowe i pracy. Z tej perspektywy priorytetem było zapewnienie pewnego minimum egzystencji, infrastruktury i świadczeń dla eliminacji chorób zakaźnych czy dla zmniejszenia umieralności niemowląt.

Jednak wraz z rozwojem społeczno-gospodarczym – redukcją biedy bezwzględnej – wyraźniejszym zagrożeniem dla zdrowia stały się tzw. choroby cywilizacyjne. Tak rozwinęło się nowe zdrowie publiczne i jego wielodyscyplinarne badania. A te wskazują coraz wyraźniej, że stan zdrowia ludności jest zależny nie tylko od sytuacji materialnej, ale i samego rozwarstwienia społecznego. Przełomowe były tu badania Richarda Wilkinsona (1973), oparty na nich brytyjski Raport Blacka (DHSS, 1980) i seria pionierskich, prowadzonych od 1967 r., tzw. badań Whitehall pod przewodnictwem Michaela Marmota (1984).

Istotna okazała się nie tylko bieda bezwzględna (przejawiająca się w głodzie, braku higieny itp.), ale także ta relatywna – rozwarstwienie dochodowe, majątkowe, edukacyjne. I to nawet pomimo zaspokojenia minimum egzystencji. Badanie Whitehall dotyczyło pracowników brytyjskiej służby cywilnej (nie zestawiano w nim ludzi żyjących w ubóstwie z bogatymi). W porównaniu do urzędników najwyższych rangą ci najniżsi stopniem „mieli trzykrotnie wyższą umieralność z powodu choroby wieńcowej serca, z wielu innych przyczyn i ze wszystkich przyczyn łącznie” (Marmot i in., 1984).

Zgromadzone współcześnie dowody coraz wyraźniej wskazują na mechanizmy tego, jak różnice statusu przekładają się na zdrowie. Kluczowy okazuje się wymiar społecznych relacji, podmiotowości i władzy: kontroli nad własnym życiem. Przykładowo Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (Vissere i in., 2021) w swoich wytycznych jako najistotniejsze psychospołeczne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych wymienia: niski status socjoekonomiczny, brak wsparcia społecznego (wykluczenie społeczne) oraz stres w pracy i życiu osobistym (np. powodowany niestabilną sytuacją ekonomiczną).

Stąd wniosek i postulat redukowania nierówności społeczno-ekonomicznych – dla zapewnienia zdrowia dla wszystkich (Health For All), w myśl koncepcji WHO opisanej w Deklaracji z Ałma-Aty (1978) i Ottawskiej Karcie Promocji Zdrowia (1986). To, jak sprawę widzą pionierzy badań w tym obszarze, dobitnie wyraża tytuł książki Wilkinsona, napisanej z Kate Pickett (2011): Duch równości. Tam, gdzie panuje równość, wszystkim żyje się lepiej. Książka ta stanowi jeden z najdonioślejszych głosów na rzecz sprawiedliwości społecznej ze strony środowiska ekspertów zdrowia publicznego.

Zainteresowanych tą tematyką zapraszam do lektury mojego tekstu pt. Zdrowie we wszystkich politykach (ze Słownika Społecznego: Zdrowie Publiczne), z którego zapożyczyłem (z drobnymi zmianami) pięć ostatnich akapitów (Zabdyr-Jamróz, 2025).

Podsumowanie

Wiedza naukowa o społeczno-ekonomicznych determinantach zdrowia przełożyła się z czasem na koncepcję Zdrowia we Wszystkich Politykach (Health in All Policies). Streszcza ją postulat uwzględniania zdrowia w dowolnych obszarach polityki, które na to zdrowie wpływają, nawet jeśli nie są na nie wprost zorientowane (Ståhl i in., 2006). Z tej perspektywy polityki ukierunkowane na sprawiedliwość społeczną okazują się istotne w realizacji celów zdrowia publicznego – w zapewnieniu sprawiedliwego dostępu do zdrowia dla wszystkich.

Zdrowie pod kontrolą. Profilaktyka nowotworowa

5 lutego 2026

Choroby nowotworowe należą do grupy przewlekłych chorób cywilizacyjnych...

Więcej »

Rowerem po zdrowie

12 sierpnia 2024

Z prof. dr hab. Grażyną Jasieńską z Zakładu Zdrowia i Środowiska Instytutu...

Więcej »

Sztuczna inteligencja w medycynie

30 stycznia 2024

AI w medycynie to otwarte wykłady poświęcone różnym aspektom...

Więcej »