Choroba niedokrwienna serca – zabójca kobiet

W ostatnich trzech dekadach na skutek postępu w leczeniu interwencyjnym chorób układu krążenia oraz farmakoterapii obserwowano systematyczny spadek śmiertelności spowodowanej przyczynami kardiologicznymi.  Spadek ten dotyczył jednak przede wszystkim krajów o wysokim tzw. wskaźniku socjodemograficznym (będącym miarą rozwoju danego regionu, kalkulowanym na podstawie przychodu per capita, średniego poziomu wykształcenia oraz wskaźnika dzietności). W krajach o niskim wskaźniku socjodemograficznym nie obserwowano spadku w zachorowalności na choroby sercowo-naczyniowe ani spadku śmiertelności z ich powodu u kobiet. W tych najbiedniejszych śmiertelność kobiet spowodowana chorobami serca jest wyższa niż mężczyzn. Ostatnie analizy baz danych Światowej Organizacji Zdrowia wskazują, że nawet w krajach, w których spadek śmiertelności sercowo-naczyniowej kobiet był obserwowany, w ciągu ostatnich kilku lat nastąpiła stagnacja. W USA i Kanadzie niepokojący jest, obserwowany w roku 2017, ponowny wzrost zachorowalności i śmiertelności spowodowanej chorobami układu krążenia u kobiet.

Dlaczego powstał raport

Statystyki z ostatniej dekady przedstawiające zwiększoną liczbę zawałów serca u młodych kobiet Za alarmujące należy także uznać. We Francji częstość hospitalizacji pacjentek poniżej 65. roku życia z powodu ostrych zespołów wieńcowych w 2014 roku była o 6,3% większa w porównaniu do roku 2004. W Stanach Zjednoczonych ten wzrost wynosi 10%, jeśli porównamy statystki przyjęć do szpitali kobiet poniżej 55. roku życia z zawałem serca, z lat 1995-1999 i 2010-2014.

Co więcej, świadomość kobiet na temat znaczenia chorób układu krążenia jako głównej przyczyny zgonów była w 2019 roku znacznie niższa niż w roku 2009, kiedy to  65% kobiet wskazywało, że choroby układu krążenia stanowią główną przyczynę zgonów. 10 lat później było to jedynie 44%.

Patrząc z innej strony, kobiety stanowią mniej niż 39% uczestników badań klinicznych. Budzi to o tyle niepokój, że nowoczesne standardy terapii opierają się właśnie na wynikach tych ogromnych prób. Wyraźna dysproporcja między udziałem mężczyzn i kobiet w tego typu badaniach ogranicza możliwości wnioskowania na temat skuteczności danej terapii w grupie kobiet.

Opisane czynniki spowodowały, że czasopismo „The Lancet” postanowiło powołać komisję składającą się z 17 badaczek specjalizujących się w temacie chorób serca kobiet, reprezentujących wszystkie regiony świata, aby podsumować aktualne dane i zarysować kierunki dalszych działań i konkretne rekomendacje, których celem jest zmniejszenie przedwczesnej śmiertelności kobiet spowodowanej chorobami układu krążenia. 

Raport przedstawiający światowe statystyki powstał na podstawie danych projektu analizującego obciążenie chorobowe populacji: GBD (Global Burden of Disease). Projekt GBD rozpoczął się od współpracy Światowej Organizacji Zdrowia, Banku Światowego oraz Harvard School of Public Health w ramach raportu dotyczącego inwestowania w zdrowie w 1990 roku. Kolejne edycje i aktualizacje realizowane są przez niezależną, powołaną w tym celu instytucję – The Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) – działającą przy Uniwersytecie w Seattle w Stanach Zjednoczonych. Dzięki rozszerzonej metodologii oraz ogólnoświatowej sieci współpracowników dane GBD pozwalają na analizę 369 chorób i czynników ryzyka dla 204 krajów i terytoriów całego świata i są ogólnodostępne (healthdata.org).

Współpraca z IHME i dane GBD pozwoliły wykreślić szczegółowe mapy przedstawiające zapadalność na choroby układu krążenia u kobiet, śmiertelność z ich powodu oraz trendy ich zmian dla poszczególnych regionów w ostatniej dekadzie.  Informacje i analizy danych GBD nie są wolne od ograniczeń –dotyczy to zwłaszcza krajów, w których nie ma rozbudowanych rejestrów, a dane liczbowe zastępują szacunki. Wiele aspektów podnoszonych przez autorki raportu jako istotne dla oceny ryzyka chorób układu krążenia (przedwczesna menopauza, przebieg ciąży itp.) nie są ujęte w analizach GBD.  Dlatego też m.in. jedną z rekomendacji komisji jest konieczność pozyskiwania precyzyjnych i wiarygodnych danych, które pozwolą na pełną ocenę stopnia obciążenia populacyjnego chorobami układu krążenia. 

Zawał serca – główna przyczyna zgonów kobiet w Polsce

Zawał serca kojarzy nam się w stereotypowym rozumieniu z problemem mężczyzn w średnim wieku. Poniżej przytoczone statystyki obalają ten stereotyp, wyraźnie też pokazują, że choroba niedokrwienna serca jest silniejszym zabójcą kobiet niż choroby nowotworowe.

W 2019 roku na całym świecie było około 275 mln kobiet z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, a globalna częstość występowania standaryzowana wiekiem szacowana była na 6402 przypadków na 100 tysięcy. Choroby układu krążenia były odpowiedzialne za 35% zgonów kobiet rocznie na całym świecie. Spośród chorób układu sercowo-naczyniowego główną przyczyną zgonów u kobiet w 2019 r. była choroba niedokrwienna serca (47% zgonów z powodu CVD), a następnie udar (36% zgonów z powodu CVD).

Choroba niedokrwienna to główna przyczyna przedwczesnej utraty lat życia u kobiet w każdym regionie (wyjątkiem są niektóre kraje azjatyckie, w których na pierwszym miejscu jest udar mózgu).

W Polsce, wg danych GBD, w 2019 roku z powodu chorób układu krążenia zmarło 95 tys. kobiet i 79 tys. mężczyzn. Choroby sercowo-naczyniowe były przyczyną 48,61% zgonów u kobiet i 37,8 % zgonów mężczyzn. W 2019 roku co czwarta Polka  zmarła z powodu zawału serca (przyczyna 25,91 % wszystkich zgonów),  udar mózgu był przyczyną 13,58% zgonów, rak piersi – 3,8% , rak jelita grubego – 4,08%, rak płuca – 4,79 %, a demencja i choroba Alzheimera – 6,61%.

W porównaniu do statystyk dotyczących całego świata, choroby układu krążenia u kobiet w Polsce występują częściej i częściej prowadzą do śmierci. A to oznacza, że prewencja choroby wieńcowej stanowi obecnie najważniejszy, globalny cel zdrowotny dorosłych Polek.

Trudności w rozpoznaniu i różnice w leczeniu choroby wieńcowej u kobiet

Przebieg kliniczny choroby wieńcowej, manifestacja zawału serca oraz ryzyko związane z procedurami inwazyjnymi są inne u kobiet i u mężczyzn. Zawał serca występuje u kobiet starszych w porównaniu do mężczyzn, częściej występują także zawały nieme klinicznie oraz nietypowe dolegliwości: bóle karku, pleców, objawy wegetatywne – nudności i wymioty. Ponadto kobiety częściej skarżą się na zmęczenie i duszność, podobnie jak częściej pierwszym objawem zawału są cechy ostrej niewydolności serca. Nietypowe objawy zawału serca oraz złożony obraz kliniczny warunkowany współistnieniem pozasercowych chorób wpływają na opóźnienie rozpoczęcia hospitalizacji i wydłużenie czasu do rozpoczęcia leczenia interwencyjnego.

U kobiet częściej występuje tzw. zawał serca bez uniesienia odcinka ST, który jest związany z gorszym rokowaniem w okresie rocznej obserwacji i częściej jest wikłany zaburzeniami przewodnictwa, zaburzeniami rytmu serca oraz niewydolnością serca. U kobiet leczenie interwencyjne jest także związanie z większą niż u mężczyzn liczbą powikłań. Częściowo za taki stan rzeczy odpowiada znacznie mniejszy kaliber naczyń wieńcowych u kobiet w porównaniu z mężczyznami, a także ich kręty przebieg. Naczynia te są także bardziej podatne na uszkodzenia okołozabiegowe (m.in. dyssekcje).

Zasadniczym mechanizmem zawału serca – czyli martwicy komórek mięśnia serca wynikającej z niedokrwienia – jest pęknięcie blaszki miażdżycowej. Uszkodzenie ściany naczynia i komórek śródbłonka powoduje odsłonięcie włókien kolagenowych i agregację płytek krwi, powodując zakrzep w świetle naczynia. Patomechanizm ten jest wspólny dla obu płci, ale obraz kliniczny świeżego zawału serca jest u kobiet znacząco różny.

U kobiet częściej obraz naczyń wieńcowych – pomimo zawału serca – nie wykazuje przewężeń w tętnicach, ale to nie znaczy, że jest to obraz prawidłowy. Zmiany mogą być w małych naczyniach albo blaszki miażdżycowe narastają na zewnątrz naczynia, powodując tzw. odwrotną przebudowę. Częściej u kobiet przyczyną zawału jest rozwarstwienie naczynia wieńcowego,  czyli tzw. dyssekcja. Kolejnym mechanizmem jest zator tętnicy wieńcowej oraz skurcz naczynia, często na niewielkiej blaszce miażdżycy, który powoduje ostre niedokrwienie i może spowodować martwicę komórek.

Według wytycznych, kobiety i mężczyźni po przebyciu ostrego zespołu wieńcowego powinni być leczeni podobnie. Wiele badań wskazuje jednak, że kobiety rzadziej otrzymują optymalną farmakoterapię. Część badaczy sugeruje, że wynika to z tego, iż kobiety są zwykle starsze i mają więcej czynników ryzyka, a ograniczanie terapii tłumaczą obawami przed wystąpieniem działań niepożądanych. Analiza kanadyjskiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych wykazała jednak, że płeć żeńska była niezależnym czynnikiem związanym z mniejszą częstością stosowania leków hipolipemizujących i inhibitorów ACE – leków jednoznacznie wpływających na rokowanie po zawale.

W polskim rejestrze ostrych zespołów wieńcowych PL-ACS także wykazano, że kobiety z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST rzadziej otrzymywały leki przeciwpłytkowe, beta-adrenolityki, statyny i inhibitory ACE.

Ważnym aspektem nieoptymalnej terapii u kobiet jest wpływ ich wieku na decyzje o leczeniu. Paradoksalnie, to kobiety w młodszych kategoriach wiekowych rzadziej otrzymują optymalną i pełną terapię farmakologiczną po zawale serca.  Ryzyko nieoptymalnej farmakoterapii po zawale serca jest o 38% wyższe dla kobiet w porównaniu do mężczyzn – w grupie pacjentów poniżej 64. roku życia. W tym aspekcie – jest dla nas jeszcze wiele do zrobienia.

Czynniki ryzyka zawału serca

Nie można też zapominać o tym, co jest przyczyną miażdżycy, czyli tzw. czynnikach ryzyka. Oprócz wieku i obciążenia rodzinnego (które odzwierciedla złożony wpływ genów na nasze zdrowie), należą do nich: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca, otyłość i palenie tytoniu (i to zarówno bierne, jak i czynne). Te czynniki ryzyka nazywamy „klasycznymi” i zasadniczo są one wspólne dla obu płci, z tą różnicą, że siła ich oddziaływania jest różna u kobiet i mężczyzn, np.  jeśli kobieta i mężczyzna palą do 14 papierosów dziennie, to ryzyko choroby niedokrwiennej serca jest dla mężczyzny 2x większe w porównaniu do osoby niepalącej, a dla kobiet 3x większe. Ale jeśli palą już powyżej 25 papierosów, to u mężczyzny ryzyko wzrośnie do 3x, a kobiety aż do 7x.  Ryzyko choroby niedokrwiennej serca u kobiet z cukrzycą jest o 44% wyższe niż u mężczyzn z cukrzycą. Co więcej, rozpoznanie cukrzycy u kobiet następuje później i w bardziej zaawansowanym stadium choroby. Kobiety z diagnozą cukrzycy są starsze niż mężczyźni z takim samym rozpoznaniem, mają wyższy wskaźnik masy  ciała i często rozwinięte już powikłania choroby.  Jeszcze większe różnice między kobietami i mężczyznami dotyczą cukrzycy typu 1i  i są determinowane głównie przez wiek, w którym doszło do rozpoznania choroby. Rozpoznana poniżej 10. roku życia zwiększa u kobiet ryzyko choroby niedokrwiennej serca w późniejszym okresie życia blisko 60-krotnie (u mężczyzn 17-krotnie) W przypadku zawału serca ryzyko jego wystąpienia jest jeszcze większe:  u kobiet z cukrzycą typu 1 rozpoznaną poniżej 10 roku życia jest 90 razy wyższe niż u kobiet bez cukrzycy (u mężczyzn ryzyko to jest wyższe 15 razy).

Otyłość jest najważniejszym czynnikiem ryzyka w grupie młodych kobiet i wiąże się także z ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego i zaburzeń metabolicznych.  Stanowi także czynnik ryzyka rozwoju powikłań w ciąży, takich jak nadciśnienie ciążowe, cukrzyca ciążowa czy stan przedrzucawkowy.

W raporcie podkreślono, że istnieją czynniki ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia u kobiet specyficzne dla tej płci, rzadko natomiast są postrzegane (także przez lekarzy) jako zwiększające prawdopodobieństwo incydentów sercowo-naczyniowych.

„Kobiece” czynniki ryzyka to: przedwczesna menopauza, powikłany przebieg ciąży, zespół policystycznych jajników (choć wyniki badań dotyczące związku tej endokrynopatii z ryzykiem odległym udaru mózgu czy zawału serca są niejednoznaczne), stosowanie hormonalnej terapii antykoncepcyjnej (u zdecydowanej większości kobiet – bezpiecznej, ale 12-krotnie zwiększającej ryzyko zawału serca u kobiet z nadciśnieniem).

Oprócz czynników „klasycznych” i tych związanych z hormonalnym statusem kobiet, podkreśla się że istnieje wiele silnych, ale niewystarczająco rozpoznawanych czynników ryzyka chorób układu krążenia u kobiet. Należą do nich czynniki psychospołeczne, takie jak depresja i stany lękowe, niski poziom wykształcenia i świadomości zdrowotnej oraz czynniki środowiskowe, np. zanieczyszczenie powietrza.

Mimo znanych faktów, że zaburzenia depresyjne wiążą się z gorszym rokowaniem po zawale serca, tylko 3% kardiologów bierze te czynniki pod uwagę, wykonując badanie przesiewowe w tym kierunku.

Przemoc domowa dotyczy od 15 do 71% kobiet w okresie całego ich życia. Ostatnie badania wskazują, że jej ofiary mają wyższe ryzyko chorób układu krążenia. Mechanizmy tej korelacji nie są jasne, z pewnością istotną rolę odgrywa przewlekły stres. W tej grupie częściej występują zaburzenia metaboliczne, częściej także osoby te palą papierosy, piją alkohol i rzadziej poddają się jakimkolwiek badaniom profilaktycznym.

Pandemia choroby COVID-19 skupiła jak w soczewce rozmaite problemy nie tylko zdrowotne, ale i społeczne, pozwoliła na uwidocznienie wielu różnic między kobietami i mężczyznami, w tym także tych rzutujących na ryzyko chorób serca. W okresie obostrzeń i tzw. lockdownu wzrosła przemoc domowa wobec kobiet. Ponadto, w porównaniu z mężczyznami, kobiety częściej odpowiedzialne są za opiekę nad dziećmi i w sytuacji zamknięcia szkół i przedszkoli praca kobiet może być bardziej zagrożona. Jeszcze przed pandemią kobiety wykonywały na świecie 3 razy więcej niepłatnych prac domowych niż mężczyźni. Stwierdzono, że taka sytuacja może utrudniać prowadzenie zdrowego trybu życia,  być powodem gorszego dostępu do diagnostyki czy regularnej kontroli lekarskiej.

Raport Komisji przedstawia szczegółowo różnice w epidemiologii, patogenezie, obrazie klinicznym i leczeniu innych chorób, takich jak udar mózgu, niewydolność serca, migotanie przedsionków czy nagły zgon sercowy.  Podkreślono specyfikę poszczególnych regionów, np. występowanie choroby Chagasa w Ameryce Południowej czy problem gorączki reumatycznej u młodych kobiet w krajach Afryki.

Dokument komisji „The Lancet” podkreśla, że redukcja  ryzyka chorób układu krążenia u kobiet nie będzie możliwa bez opracowania programów zintegrowanej, interdyscyplinarnej  opieki zdrowotnej dla kobiet na różnych etapach życia i rozwoju badań naukowych zmierzających do bliższego poznania mechanizmów chorób sercowo-naczyniowych.

Praca komisji jest więc zarówno punktem wyjścia, jak i wezwaniem do działania, aby zmobilizować pracowników służby zdrowia, decydentów – i same kobiety – do pracy na rzecz zdrowszej przyszłości.

Czy awans społeczny może zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe?

5 grudnia 2022

Ta niejednoznaczność dotyczy choćby szacowania całkowitego ryzyka wystąpienia...

Więcej »

Analiza twitterowej debaty o obowiązku szczepień na COVID-19

26 lipca 2022

Wysiłki Polski w walce z COVID-19 utrudnione były przez powszechność...

Więcej »

Wyniki pierwszych w Polsce badań dotyczących zależności między dietą a ryzykiem zachorowania na COVID-19

22 lutego 2022

Wiele składników pokarmowych odgrywa kluczową rolę we wspieraniu...

Więcej »