COVID-19: Potencjał telemonitorowania w długotrwałej obserwacji ozdrowieńców

Co przemawia za tym, aby ozdrowieńców COVID-19 objąć ścisłym nadzorem medycznym? Pierwsza, jak się wydaje oczywista, przesłanka to fakt, że nie wiemy, jakie powikłania i odległe skutki dla organizmu człowieka wynikają z zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Ponieważ mamy do czynienia z nowym wirusem, a pierwsi ozdrowieńcy żyją dopiero kilka miesięcy, trudno to przesądzać. Można oczywiście do pewnego stopnia ekstrapolować to, co wiemy o zakażeniach innymi koronawirusami.

Zagrożony układ oddechowy

W 2003 roku doszło do epidemii ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (severe acute respiratory syndrome, SARS) spowodowanej przez koronawirusa, który, jak się najczęściej przyjmuje, z nietoperza przeniósł się na łaskuna palmowego, a z niego na człowieka [2]. U osób, u których wystąpiło ciężkie zapalenie płuc, obserwowano w badaniach radiologicznych zmiany odpowiadające zwłóknieniu płuc, a jeszcze po roku – upośledzenie czynności płuc i ograniczenie wydolności fizycznej [3].  Wieloletnia obserwacja 80 pracowników ochrony zdrowia z Chin, którzy zachorowali na SARS, wykazała, że zmiany śródmiąższowe w płucach mogą się utrzymywać nawet 15 lat, a ich obecność jest związana z gorszą czynnością płuc [4].

Od 2012 roku na terenie krajów Bliskiego Wschodu, a także w Korei Południowej, rejestrowano wiele ognisk bliskowschodniego zespołu oddechowego (Middle East respiratory syndrome, MERS), którego przyczyną jest koronawirus (MERS-CoV) występujący u wielbłądowatych (prawdopodobnie też w wyniku przeniesienia z nietoperzy) [5]. Roczna obserwacja pacjentów z Korei Południowej, którzy zachorowali na MERS, pokazała, że upośledzenie czynności oddechowej u części z nich może się utrzymywać długo, a towarzyszyć mu mogą zmiany radiologiczne, najczęściej odpowiadające zwłóknieniu płuc [6].   

W czasie obecnej pandemii COVID-19, nasza uwaga skupiała się początkowo na zmianach w obrębie układu oddechowego i zagrożeniu niewydolnością oddechową. Pojawiło się hasło „burzy cytokinowej” i jej katastrofalnych skutków [7,8]. Występowanie zmian radiologicznych w płucach i upośledzenia czynności oddechowej jako konsekwencji ciężkiego zapalenia płuc nie dziwi. Niepokojące są natomiast sygnały pojawiające się w trakcie obecnej pandemii, sugerujące, że daleko posunięta destrukcja płuc może wystąpić pomimo dość łagodnego przebiegu choroby. W mediach niemieckojęzycznych opublikowano relację dr. Franka Hartiga, ordynatora oddziału ratunkowego Szpitala Uniwersyteckiego w Insbrucku [9] – u sześciu swoich pacjentów, kilka tygodni od ostrej infekcji spowodowanej nowym koronawirusem, wykrył on nasilone, jak się wydaje nieodwracalne, zmiany w płucach mimo lekkiego przebiegu choroby. Pacjenci nie wymagali nawet hospitalizacji. Co więcej, wszyscy byli czynnymi nurkami o wysokiej ogólnej sprawności.

Rodzi się więc pytanie, zakładając wiarygodność tego doniesienia, jak często podobnych zmian w płucach można się spodziewać u osób, u których przebieg choroby wydaje się być łagodny. Tym bardziej że pacjenci z lekkim przebiegiem zakażenia SARS-CoV-2 dominują. Nie wiadomo też, ile jest tak naprawdę osób, które zostały zakażone, ale u których nie wystąpiły objawy kliniczne. Sądząc z niektórych szacunków, nawet w krajach o największej wykrywalności nowych przypadków COVID-19, np. w Korei Południowej, ujawnia się nie więcej niż 45% rzeczywistej liczby zakażonych [10].

Na tym etapie nie wiadomo też, czy po przechorowaniu COVID-19 zmiany w płucach będą miały stabilny charakter. Wyniki obserwacji pacjentów z SARS i MERS wskazują, że proces włóknienia płuc występujący w konsekwencji stanu zapalnego wywołanego zakażeniem nie ma raczej skłonności do progresji. Ale też liczba pacjentów z SARS i MERS była dość mała, a okresy obserwacji, poza nielicznymi wyjątkami, nie przekraczały kilku lat. Teraz mamy do czynienia z milionami zakażonych.

Ale niepokój budzą nie tylko potencjalne odległe skutki zakażenia SARS‑CoV‑2 w obrębie układu oddechowego. Niektórzy autorzy zwracają uwagę, że podobnie jak w przypadku innych ciężkich zapaleń płuc, zwiększona aktywność zapalna i prozakrzepowa po przebytym zapaleniu płuc może się utrzymywać przez dłuższy czas, a przez to zwiększać zagrożenie chorobami układu krążenia, także w przypadku zakażenia SARS‑CoV‑2 [11]. Z tymi przypuszczeniami współgrają obserwacje wskazujące na nasilone i złożone zaburzenia krzepnięcia w przebiegu COVID-19. Skłoniły one autorów reprezentujących wiele towarzystw naukowych, w tym International Society on Thrombosis and Haemostasis, do opracowania raportu na temat możliwości leczenia zaburzeń krzepnięcia u pacjentów COVID-19 [12]. Wiadomo też, że u części tych pacjentów obserwuje się cechy uszkodzenia mięśnia sercowego, a ich wystąpienie ma związek z gorszym rokowaniem i większą śmiertelnością [13-15].

Częste występowanie utraty powonienia i smaku w przebiegu zakażenia uzmysłowiło nam, że wirus SARS‑CoV-2 wykazuje neurotropizm i ma zdolność do przenikania do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) [16]. O tym, że penetracja wirusa SARS-CoV-2 do OUN może odgrywać rolę w rozwoju niewydolności oddechowej występującej u zakażonych informowali już autorzy artykułu, który ukazał się pod koniec lutego br. w czasopiśmie Journal of Medical Virology [17]. Według komentarza w CNS Neuroscience & Therapeutics z 14 marca 2020 r., penetracja SARS‑CoV‑2 do mózgu zachodzi albo drogą krwiopochodną albo przez kość sitową do opuszki węchowej [18]. Inny zespół autorów wskazywał też, że u części pacjentów z COVID-19 może dochodzić do przetrwałej infekcji prowadzącej do zmian neurologicznych [19]. Na razie jednak brakuje dowodów na to twierdzenie, jak i systematycznych informacji o tym, jakie zmiany i jak często występują.   

COVID-19 reaktywacja

Kolejną przesłanką do długotrwałej obserwacji ozdrowieńców jest próba odpowiedzi na pytanie, czy u jednej osoby może dochodzić wielokrotnie do choroby spowodowanej SARS-CoV-2. 10 kwietnia br. Reuters opublikował wiadomość, że w grupie 91 pacjentów z Korei Południowej, których uznano za wyleczonych ponownie wykryto SARS-CoV-2 mimo, że wcześniej kolejne testy na obecność koronawirusa były ujemne [20]. Na razie trudno odpowiedzieć, czy doszło u nich do reaktywacji czy też ponownego zakażenia. Wiadomo jednak, że pomimo ujemnych wyników testów na obecność wirusa w próbkach pobranych z układu oddechowego, może być on jeszcze przez 5 tygodni obecny w stolcu pacjentów z COVID-19 [21]. Wyniki badania opublikowanego w marcu br. wydają się sugerować, że różnice w przebiegu COVID-19 zależne od płci, w tym wolniejsze usuwanie SARS-COV-2 z organizmu u mężczyzn, mogą wynikać z utrzymywania się wirusa w tkance jąder charakteryzującej się, podobnie jak płuca, serce i jelita, wysoką ekspresją konwertazy angiotensyny typu 2 (angiotensyn converting enzyme 2, ACE2) będącej receptorem dla SARS-CoV-2 [22]. 

Wiadomo też, że w pewnej grupie osób, które przebyły COVID-19 nie stwierdza się przeciwciał przeciwko koronawirusowi albo ich poziom jest niski [23]. Mogą to być pacjenci, u których konwersja serologiczna jest wolniejsza niż u pozostałych. Czy takie osoby mogą się zarazić ponownie koronawirusem i zachorować na COVID-19? Doniesienia z Korei Południowej mogą sugerować, że tak. Ponadto nie ma nawet pewności, że przeciwciała przeciwko SARS-COV-2 zapewniają odporność na zakażenie. Światowa Organizacja Zdrowia, w odpowiedzi na plany niektórych krajów dotyczące wprowadzenia tzw. paszportów odporności, wydała 24 kwietnia br. oświadczenie mówiące, że nie wiadomo, czy ozdrowieńcy uzyskują trwałą odporność  [24].

Stan pandemii doprowadził do wzmożenia wysiłków w poszukiwaniu leków o działaniu przeciwwirusowym lub ograniczających konsekwencje zakażenia COVID-19. W chwili obecnej chyba najbardziej obiecujące są wyniki badań nad lekiem stworzonym pierwotnie dla potrzeb leczenia zakażonych wirusem Ebola – remdesiwirem [25]. Ponadto, w wielu ośrodkach trwają intensywne prace nad szczepionką przeciwko koronawirusowi [26]. Można podejrzewać, że jeśli zostanie ona wprowadzona do użycia, to stanie się to na masową skalę.

Zarówno interwencje terapeutyczne, jak i zastosowanie szczepionki w celu zapobiegania infekcji w ogólnej populacji powinny skłaniać do długotrwałego starannego monitorowania potencjalnych odległych konsekwencji ich zastosowania.

Telemonitorowanie już tu jest!

Nowa, bardzo duża populacja osób, które powinny zostać objęte długotrwałą obserwacją ze względu na skutki zdrowotne, stwarza dodatkowe obciążenie dla systemu ochrony zdrowia. Jeszcze przed pandemią COVID-19 jednym z największych wyzwań było zapewnienie adekwatnej opieki pacjentom z przewlekłymi schorzeniami, którzy wymagają regularnych kontaktów z systemem ochrony zdrowia, a jednym z kluczowych działań jest właśnie długotrwałe kontrolowanie stanu ich zdrowia. Duże znaczenie ma samodzielność pacjenta albo wręcz upodmiotowienie w procesie leczenia (patient empowerment), więc i zdolność do samodzielnej obserwacji dolegliwości i samodzielnie wykonywanych pomiarów. Wyniki tych działań powinny trafiać do pracownika ochrony zdrowia sprawującego opiekę nad pacjentem z chorobą przewlekłą. Bez takiego sprzężenia zwrotnego w obiegu informacji wysiłki lekarzy i pacjentów mogą być po prostu nieskuteczne. Zastosowanie narzędzi e‑zdrowotnych, przede wszystkim telemonitorowania, zapewnia utrzymanie ciągłości opieki nad pacjentem, bieżące motywowanie go do aktywności związanych z radzeniem sobie z chorobą i unikanie zagrożeń związanych z nieświadomością nasilania się choroby czy też nieprzestrzeganiem zaleceń [27]. 

Telemonitorowanie to już dobrze rozwinięty obszar e-zdrowia i telemedycyny mający tradycje sięgające początku XX wieku [28]. Niektórzy wskazują, że jedna z pierwszych transmisji danych pacjenta, którą można traktować jako formę telemonitorowania, miała miejsce w 1906 roku, gdy Willem Einthoven, późniejszy laureat Nagrody Nobla za dokonania w obszarze elektrokardiografii (EKG), przesłał za pośrednictwem kabla telefonicznego zapis EKG na odległość 1,5 km. Obecnie medyczne systemy telemonitorowania opierają się najczęściej na rozwiązaniach z zakresu technologii mobilnych i bezprzewodowych urządzeń sensorycznych [29].

Elektroniczne urządzenia pomiarowe zalecane do użycia przez pacjentów z poszczególnymi chorobami przewlekłymi pozwalają na przesyłanie danych przy pomocy bezprzewodowych protokołów transmisji, np. Bluetooth, do komputera osobistego, smartfona albo innego dedykowanego urządzenia pośredniczącego. Stąd wyniki pomiarów mogą trafić do ośrodka monitorującego [28]. Wykorzystanie technologii mobilnych sprawia, że pacjenci nie są ograniczeni w swoich aktywnościach zawodowych czy społecznych.

Jak wcześniej zaznaczono, podstawowe znaczenie dla skuteczności systemów telemonitorowania ma zapewnienie sprzężenia zwrotnego z systemem ochrony zdrowia. To sprzężenie może być realizowane do pewnego stopnia za pomocą algorytmów po stronie ośrodka monitorującego, które pozwalają na automatyczną ocenę danych pochodzących od pacjenta, np. w celu wykrywania niekorzystnych trendów w przebiegu choroby. Jednak w pewnym momencie konieczna jest interwencja pracownika ochrony zdrowia. W wielu systemach telemonitorowania nad każdym pacjentem objętym zdalnym wsparciem, czuwa pracownik ochrony zdrowia, nazywany niekiedy wirtualnym opiekunem. Podejmuje on interwencję w razie trendów wskazujących na zaostrzenie choroby, wyjaśnia, jakie problemy występują u pacjenta, a jeśli jest to uzasadnione, zapewnia pacjentowi kontakt z lekarzem pierwszego kontaktu albo specjalistą.

Stopień wykorzystania takich systemów e‑zdrowia w poszczególnych krajach jest bardzo różny. Podstawową barierą, poza uwarunkowaniami prawnymi, jest dostępność adekwatnych mechanizmów finansowania usług zdrowotnych realizowanych przy użyciu systemów telemonitorowania [30]. Idealna sytuacja to pokrycie kosztów telemonitorowania przez płatnika w systemie ochrony zdrowia. Druga dość częsta opcja to finansowanie usługi przez pacjenta lub jego rodzinę na zasadzie abonamentu.

Pandemia COVID-19 i telemonitorowanie

Jak się wydaje, stan pandemii COVID-19 uzmysłowił wszystkim, że systemy e-zdrowia mogą być przydatne na różnych jej etapach: od nadzoru epidemiologicznego i procedur przesiewowych, poprzez diagnostykę i leczenie, aż po kontrolę w trakcie rekonwalescencji, a później długotrwałą obserwację [31,32]. Model opieki medycznej oparty na technologiach e‑zdrowia jest sprawdzony i dobrze znany [27]. Jego przeniesienie na długotrwałą opiekę nad osobami, które przechorowały zakażenie SARS-CoV-2 nie powinno stanowić problemu. Tym bardziej, że pojawiają się postulaty wykorzystania pandemii COVID-19 do zmian w systemach ochrony zdrowia uwzględniających także szersze stosowanie technologii cyfrowych (digital health) [33].

Wykorzystanie narzędzi e‑zdrowotnych pozwoliłoby odciążyć system ochrony zdrowia, zmniejszyć liczbę tradycyjnych wizyt kontrolnych i, do pewnego stopnia, zoptymalizować wykorzystanie ograniczonych zasobów ochrony zdrowia. Pozostaje ustalić, jakie wskaźniki będą wykorzystane do telemonitorowania poszczególnych grup ozdrowieńców, a także osób zaszczepionych. W przypadku wielu przewlekłych chorób, także kardiologicznych i pulmonologicznych, wprowadzono liczne rozwiązania pozwalające na skuteczne monitorowanie stanu pacjenta [34-36]. Dostępnych jest też dużo przenośnych urządzeń pomiarowych, z których mogą korzystać pacjenci z grup wysokiego ryzyka rozwoju powikłań (np. pulsoksymetry, mierniki szczytowego przepływu wydechowego czy też przenośne rejestratory EKG).

Nie należy też zapominać, że istotnym elementem telemonitorowania mogą być nie tylko wyniki pomiarów, ale samoocena dokonywana przez osobę korzystającą z takiego system. Stworzenie aplikacji mobilnej służącej do regularnego przesyłania przez pacjenta wyników samodzielnej oceny objawów do centrum monitorowania nie powinna być szczególnym wyzwaniem dla sprawnego zespołu programistycznego. Można też do długotrwałej obserwacji zaadoptować systemy zbudowane dla celów zdalnego monitorowania pacjentów z COVID-19 pozostających w domu ze względu na lekki przebieg choroby albo osób na kwarantannie [37].

Główne wyzwanie wydaje się polegać na organizacji ośrodków monitorowania w oparciu o istniejącą strukturę systemu ochrony zdrowia, opracowanie protokołów obserwacji dla poszczególnych grup użytkowników i zasad postępowania w razie wykrycia sytuacji alarmowych, np. wystąpienia odległych powikłań przebytego zakażenia.

Rowerem po zdrowie

12 sierpnia 2024

Z prof. dr hab. Grażyną Jasieńską z Zakładu Zdrowia i Środowiska Instytutu...

Więcej »

Sztuczna inteligencja w medycynie

30 stycznia 2024

AI w medycynie to otwarte wykłady poświęcone różnym aspektom...

Więcej »

Dystymia. Uśmiechnięta twarz depresji

3 kwietnia 2023

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia na rok 2021,...

Więcej »