Koronawirus: zapobiegać czy zarażać?

Na tle tych decyzji, strategia oryginalnie zaproponowana ponad tydzień temu przez rząd Zjednoczonego Królestwa (UK) wzbudziła liczne kontrowersje. Była to strategia określana jako łagodzenie (ang. mitigation), która nie jest ukierunkowana na zatrzymanie przenoszenia choroby między ludźmi, ale na łagodzenie jej zdrowotnych konsekwencji.

Tłumienie vs. łagodzenie

Strategia łagodzenia miała polegać na braku ograniczania fizycznego kontaktu ludzi, zamykania szkół czy wprowadzania ograniczeń zgromadzeń masowych. Zakładała tylko wybiórcze izolowanie chorych i osób z grup ryzyka oraz zabezpieczenie możliwie największej liczby respiratorów i łóżek intensywnej terapii. Wynika ona z założenia, że strategia tłumienia – jakkolwiek skuteczna – konieczna jest w zastosowaniu aż do momentu wypracowania i rozpowszechnienia szczepionki, czyli szacunkowo aż 12 do 18 miesięcy. Jej przedwczesne przerwanie może bowiem oznaczać ponowny wybuch epidemii w pełnej skali.

Strategia łagodzenia oznacza więc, że ludzie mają się zarażać. Według prognoz brytyjskich: większość będzie chorobę przechodzić łagodnie i umrze tylko 1% zarażonych (inne prognozy mówią nawet o 3%). Krótko mówiąc, podatni zachorują, u większości osób przebieg nie jest ciężki, zatem większość wyzdrowieje i będzie odporna. Celem jest wypracowanie w ten sposób „odporności stadnej” (właściwie: odporności zbiorowiskowej) w populacji, tak że nawrót wirusa w skali epidemicznej już się nie zdarzy. A – jak wskazywał premier Borys Johnson – na „śmierć wielu ukochanych” w tym kontekście trzeba się zwyczajnie przygotować.

W debacie publicznej, niektórym laikom strategia z UK dała pretekst do krytyki bardziej stanowczych interwencji, choćby w Polsce. Spotkała się jednak z wyraźnym sprzeciwem wielu ekspertów jako nieodpowiedzialna i narażająca na śmierć setki tysięcy ludzi. Do tego stopnia, że po kilku dniach (mimo że w tym czasie Niderlandy czy Szwecja rozważały przyjęcie podobnej strategii) sam rząd brytyjski wycofał się ze swojej pierowtnej decyzji.

Jednak nawet w kontekście wycofania się Londynu ze strategii „budowania odporności stadnej” warto zanalizować dokładniej, jakie racje stały za jej rozważeniem i jakie były źródłem jej krytyki. Będzie to dobra okazja do omówienia mechanizmów występowania pandemii i do podjęcia merytorycznej dyskusji na temat właściwych działań zaradczych.

Co znaczy „zwalczanie epidemii”?

Pandemia jest rodzajem epidemii o wyjątkowo dużych rozmiarach, obejmująca dużą populację na wielkim obszarze, w szczególności w wielu krajach. Z naukowego punktu widzenia mówimy, że epidemia zaczyna wygasać, gdy:

1. zlikwidowano źródło zakażenia,
2. przerwano drogę transmisji,
3. wyeliminowano czynniki sprzyjające zakażeniu (poprawa warunków bytowych, mniejsze zagęszczenie itp.) lub
4. wyczerpie się w danej populacji liczba osób podatnych na zakażenie.

Przy tzw. opracowaniu ognisk (tj. dążeniu do zrozumienia, czemu pojawiła się i jak się szerzy choroba zakaźna) największy nacisk kładzie się na trzy pierwsze punkty, które mają na celu niedopuszczenie do rozprzestrzeniania się choroby.

W przypadku wirusa SARS-CoV-2 nie ma pewności, co było pierwotnym źródłem zakażenia. Nie ma więc możliwości na pewną jego likwidację. Jednak epidemia jest już w fazie postępującej tzw. propagacyjnej, czyli dochodzi do przekazywania patogenu pomiędzy osobami podatnymi na wirusa. Dochodzi do namnażania się patogenu w organizmach osób zakażonych. I tu kluczowe jest właśnie przerwanie dróg transmisji. A te są dobrze poznane.

Koronawirus 2019 przenosi się pomiędzy ludźmi drogą kropelkową. Metody przecięcia tej drogi transmisji polegają na ograniczeniu kontaktu z płynami ustrojowymi osób zakażonych. A główny czynnik sprzyjający zakażeniu, który powinien być wyeliminowany to zbiorowiska ludzi w relatywnie bliskim kontakcie.

Dlatego postuluje się tu tzw. dystansowanie społeczne. Termin ten jest niefortunny, bo sugeruje zerwanie kontaktów o charakterze społecznym, podczas gdy te kontakty współcześnie mogą być realizowane bez jakiejkolwiek bliskości fizycznej. Ponadto wsparcie społeczne – szczególnie dla najsłabszych, osamotnionych i innych – jest szczególnie istotne w okresie takich niepokojów. Oczywiście celem jest tu raczej ograniczenia kontaktu fizycznego poprzez zaprzestanie zgromadzeń publicznych i towarzyskich, rezygnację pracy w biurze (szczególnie w tzw. open space), rezygnację z fizycznej obecności podczas zajęć edukacyjnych itd. Konsekwentne wdrażanie tych działań jest uznaną metodą ochrony ludności przed rozprzestrzenianiem się chorób zakaźnych. Natomiast przy braku powyższych działań, punkt czwarty (wyczerpanie się liczby osób podatnych na zakażenie) spełnia się sam. I wydaje się, że był to scenariusz najbliższy oryginalnym propozycjom rządu UK.

Czy łagodzeniem da się uniknąć zostawiania ludzi bez opieki?

14 marca br. brytyjscy naukowcy wystosowali list otwarty, w którym stwierdzili, że ta oryginalna strategia brytyjska była dalece niewystarczająca. Wskazywali, że w warunkach niekontrolowanego rozwoju epidemia dotknie milionów ludzi w następnych kilku tygodniach i wymagać będzie licznych hospitalizacji osób, które będą przechodzić chorobę w sposób zagrażający życiu. Chodzi tu oczywiście o najstarszych, osoby z niewydolnościami oddechowymi i innymi chorobami. To z kolei budzi wątpliwości co do wydolności NHS (brytyjskiej Narodowej Służby Zdrowia) w zakresie opieki nad rosnącą liczbą pacjentów potencjalnie wymagających intensywnej opieki.

Oto bowiem podstawowym wyzwaniem w przypadku epidemii są zdolności przerobowe systemu opieki zdrowotnej (system capacity). Problem ten jest ilustrowany szkicowo przez poniższy rysunek.

Gdy od stwierdzenia pierwszego przypadku nie podejmuje się działań lub z się z nimi zwleka, choroba uderza z pełnym impetem – liczba przypadków gwałtownie rośnie, szybko przekraczając „pojemność systemu”. Efekty takiej zwłoki obserwowaliśmy parę dni temu we Włoszech:

„Mamy już zwyczajnie zbyt wielu pacjentów, żeby każdy z nich otrzymał adekwatną pomoc. Lekarze i pielęgniarki nie są w stanie zaopiekować się wszystkimi. Brakuje respiratorów dla wszystkich, którzy nie mogą złapać oddechu. […] Ci, którzy są zbyt starzy by mieć dużą szanse na wyzdrowienie, albo ci, którzy w przypadku ozdrowienia mieliby zbyt niski współczynnik ‘lat do przeżycia’ będą zostawieni na śmierć.”

Obecnie Włosi podjęli już odpowiednie działania, ale nawet krótka zwłoka doprowadziła do przeciążenia ich systemu zdrowotnego. Personel medyczny zmuszony był do podejmowania dramatycznych decyzji o charakterze triażu – do utylitarystycznego racjonowania ograniczonych zasobów osobowych i sprzętowych przez odmawianie opieki ludziom, którzy mają najmniejszą szansą na skorzystanie z niej – czyli do „zostawiania najsłabszych na pastwę losu”.

Żeby zapobiec takiemu przeciążeniu systemu – żeby szczyt zachowań ‘spłaszczyć’ i przypadki rozłożyć w czasie (nawet gdyby ich całkowita liczba była zbliżona), tak by system nadążył – konieczne są interwencje o charakterze fizycznego ‘dystansowania społecznego’ całej populacji: bardziej zbliżone do strategii tłumienia. W tym kontekście stawianie na odporność zbiorowiskową osiągniętą dzięki przechorowaniu przez większość społeczeństwa jest kuszeniem losu – podejmowaniem wielkiego ryzyka przeciążenia systemu, nawet przy zabezpieczeniu dodatkowych respiratorów i łóżek szpitalnych.

I rzeczywiście, decydenci brytyjscy szybko zdali sobie z tego sprawę. Eksperci Zespołu Reagowania na COVID-19 z Imperial College w raporcie z 16 marca 2020 tak podsumowali szacunki dotyczące strategii łagodzenia:

„Wnioskujemy, że optymalna polityka łagodzenia (mieszanka izolacji w domu podejrzanych przypadków, kwarantanna domowa potwierdzonych chorych i ich współdomowników, społeczne dystansowanie starszych i innych grup ryzyka [bez innych działań]) może zredukować szczyt zapotrzebowania na opiekę zdrowotną o 2/3 i zgony o połowę. Jednakże tak złagodzona epidemia i tak najprawdopodobniej będzie skutkować setkami tysięcy zgonów i tym, że system zdrowotny (przede wszystkim oddziały intensywnej opieki medycznej) będzie przytłoczony daleko powyżej swojej pojemności. Dla krajów, które są w stanie się jej podjąć, tłumienie pozostaje preferowaną polityką.”

Problem z nabywaniem ‘odporności stadnej’ w drodze epidemii

Oto więc oryginalna propozycja oznaczałaby jedno wielkie, 66-milionowe „korona-party” (na wzór „ospa-party”, czyli spotkania organizowanego z udziałem dziecka chorującego na ospę wietrzną dla dzieci zdrowych, aby po przechorowaniu wytworzyły trwałą odporność). Takie rozwiązanie daje wątpliwe korzyści i łączy się z nieprzewidywalnym ryzykiem, tak w przypadku gwałtownego rozprzestrzeniania się COVID19 korzyści również nie są pewne, a ryzyko zupełnie nieakceptowalne. Większość rzeczywiście przeżyje i się uodporni, ale ogromna ‘mniejszość’ umrze. Początkowa strategia UK bowiem zakładała, że zarazi się 80% populacji i z tego umrze – według optymistycznego scenariusza – 1% co oznacza śmierć… około pół miliona ludzi. Przy takiej kalkulacji w Polsce oznaczałoby to ok. 300 tys. zgonów przeważnie osób najstarszych, ale i młodszych mających choroby współistniejące, np. układu oddechowego czy nowotwory.

Wypracowanie ‘odporności stadnej’ w założeniu miałoby w przyszłości uchronić te osoby o podwyższonym ryzyku od zarażenia. Tyle, że nawet przechorowanie przez 80% populacji może nie gwarantować takiego efektu – dalej pozostawiając te osoby w obszarze poważnego ryzyka przy nawrotach choroby. Dotychczas stwierdzono wprawdzie nieliczne, ale przypadki ponownego zakażenia koronawirusem u wyleczonych osób. Obecnie nie ma badań, które wskazywałyby w sposób wiarygodny, czy i jaka część populacji musi ulec zakażeniu, aby uzyskać odporność zbiorowiskową. W przypadku stosowania uodpornienia drogą szczepień ochronnych mówimy o wyszczepialności rzędu 95%. O jakim ryzyku możemy mówić, dopuszczając zakażenie pond 90% populacji?

Problematyczna jest strategia wyłącznie izolowania osób podwyższonego ryzyka i osób z objawami choroby. Problem z koronawirusem jest taki, że rozprzestrzeniać się on może przed wystąpieniem objawów oraz na długo po ich ustaniu. W jednym z najnowszych badań wykazano, że drobnoustroje mogą się utrzymywać w gardle u ozdrowieńców nawet do 37 dni. To oznacza, że bardzo wiele osób może bardzo łatwo i długo rozprzestrzeniać chorobę, nie wiedząc o tym. W ten sposób zwiększa się drastycznie szansę, że choroba dotrze do osób z grup ryzyka.

Uniwersalne społeczne dystansowanie jest najpewniejszym mechanizmem, który skutecznie rozkłada w czasie występowanie przypadków zachorowania tak, by uniknąć przeciążenia systemu. Potwierdzają to wyniki analiz dotyczących działań dotyczących pandemii grypy hiszpanki w 1918 roku w różnych miastach USA. Najlepszą ilustracją zidentyfikowanej w badaniu prawidłowości jest zestawienie efektu działań władz miejskich w Filadelfii i St. Louis. W Filadelfii pierwszy przypadek stwierdzono 17 września, a interwencje mające na celu ograniczania kontaktów społecznych wprowadzono dopiero 3 października. W St. Louis interwencje podjęto po dwóch dniach od pierwszego przypadku. Różnice były bardzo wyraźne – szczytowym momencie liczba zgonów na 100 tys. populacji wynosiła w Filadelfii ponad 250, podczas gdy w St. Louis tylko 50.

Dlatego autorzy raportu z Imperial College w swoich rekomendacjach wskazują: „[…] tłumienie będzie minimalnie wymagało połączenia dystansowania społecznego całej populacji, izolacji przypadków domowych i kwarantanny domowej członków rodziny. Może to wymagać uzupełniającego zamknięcia szkół i uniwersytetów, choć należy zauważyć, że takie zamknięcia mogą mieć negatywny wpływ na systemy opieki zdrowotnej z powodu zwiększonej absencji. Głównym wyzwaniem związanym z tłumieniem jest to, że tego rodzaju zestaw ostrej interwencji […] będzie musiał być utrzymany do czasu aż szczepionka stanie się dostępna (potencjalnie przez 18 miesięcy lub dłużej) – biorąc pod uwagę, że przewidujemy, iż transmisja szybko wzrośnie, jeśli interwencje będą rozluźnione. Wykazujemy, że przerywane dystansowanie społeczne – wywołane trendami obserwowanymi w monitorowaniu chorób – może pozwolić na tymczasowe złagodzenie interwencji we względnie krótkim okresie czasu, ale konieczne będzie ponowne wprowadzenie środków tłumienia, gdy liczba przypadków znów wzrośnie.”

Podsumowanie

Strategia tłumienia COVID-19 nie jest wolna od wad. Skutkiem jej jest przede wszystkim paraliż życia społecznego, gospodarki i wiele innych następstw. Jednak jej alternatywy mają wady dużo większe – wady, które czynią je zdecydowanie nieakceptowalnymi. Istotne jest też, żeby nie popełnić błędu Włochów i by strategia tłumienia była podjęta najszybciej jak to możliwe.  W ratowaniu życia – w prewencji „zapobiegalnych zgonów” – kluczowe jest szybkie i stanowcze podejmowanie działań tak bardzo w duchu tłumienia jak to tylko możliwe. Postępowanie prewencyjne, choć żmudne, trudniejsze, dłuższe w czasie, wymagające edukacji, zmiany postaw jest postępowaniem etycznym. Uniknięcie zachorowania przez możliwie największą liczbę osób jest przecież priorytetem zdrowia publicznego.

W oczekiwaniu na szczepionki przeciwko COVID-19 to na rządzących i na całym społeczeństwie spoczywa odpowiedzialność za życie najsłabszych – bliskich, sąsiadów i współmieszkańców. To też moment, w którym (wbrew niefortunnemu terminowi ‘społecznego dystansowania’), dla uporania się z niepokojem i stresem tego trudnego okresu, powinniśmy fizyczne dystansowanie uzupełnić o wzmocnienie postawy solidaryzmu społecznego, wsparcia naszych bliskich i sąsiadów – choćby tylko na większą fizyczną odległość.

Tuż przed ogłoszeniem rezygnacji rządu UK ze strategii łagodzenia, Michał Zabdyr-Jamróz przygotował poniższe nagranie, które częściowo było podstawą dla powyższego tekstu

Rowerem po zdrowie

12 sierpnia 2024

Z prof. dr hab. Grażyną Jasieńską z Zakładu Zdrowia i Środowiska Instytutu...

Więcej »

Sztuczna inteligencja w medycynie

30 stycznia 2024

AI w medycynie to otwarte wykłady poświęcone różnym aspektom...

Więcej »

Dystymia. Uśmiechnięta twarz depresji

3 kwietnia 2023

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia na rok 2021,...

Więcej »