„Nowy cyfrowy świt”: e-zdrowie i elektroniczne śledzenie obywateli w czasach pandemii COVID-19

Technologia na czas pandemii

Pierwsze rozwiązania polegające na wykorzystaniu narzędzi telekomunikacyjnych do zapewnienia opieki medycznej pochodzą już z początku XX wieku [1]. Większość z nas nie zdaje sobie z tego sprawy, ale kontakt telefoniczny pomiędzy pacjentem i lekarzem albo dwoma lekarzami, jeśli dotyczy kwestii medycznych, spełnia kryteria interakcji telemedycznej. Stąd, stosowane przez niektórych autorów, pojęcie telemedycyny telefonicznej.

W latach 50. ubiegłego wieku do zdalnych kontaktów medycznych zaczęto wykorzystywać telewizję. Dalszy rozwój systemów telemedycznych obserwowany w ostatnich dekadach XX wieku wynikał z postępu, jaki dokonywał się w telekomunikacji i informatyce. Rozpowszechnienie w latach 90. globalnej sieci sprawiło, że wiele tradycyjnych form ludzkiej aktywności zyskało nowy wymiar. Pojawił się handel elektroniczny (ang. e‑commerce), a nieco później zaczęto używać terminu e-zdrowie dla określenia usług medycznych realizowanych za pośrednictwem Internetu. Pierwsze definicje e‑zdrowia łączyły wykorzystanie Internetu ze zdrowiem publicznym i operacjami biznesowymi [2], ale szybko zaczęto tak nazywać większość zastosowań technologii teleinformatycznych w kontekście zdrowotnym i medycznym. Tak więc, pomimo oporu pionierów telemedycyny, kontakty telemedyczne zaczęto traktować jako jeden z obszarów e‑zdrowia.

W tym artykule, termin „telemedycyna” będzie używany w kontekście usług o charakterze klinicznym (z udziałem lekarza lub placówki medycznej) realizowanych przy pomocy narzędzi teleinformatycznych. W przypadku innych form usług zdrowotnych realizowanych za pomocą takich narzędzi lub w przypadku odniesienia do całego spektrum zdalnych usług zdrowotnych i medycznych, w tym telemedycznych, stosowane będzie pojęcie „e‑zdrowia”. 

Jak się wydaje, ostatnie dwie dekady miały przełomowe znaczenie dla rozpowszechnienia technologii e‑zdrowia. W wielu krajach podjęto inicjatywy ustawodawcze pozwalające na świadczenie usług medycznych przy użyciu narzędzi teleinformatycznych. Aktom prawnym towarzyszyły też szczegółowe regulacje definiujące wymagania jakościowe, organizacyjne i techniczne niezbędne, aby usługi e‑zdrowotne realizować. W efekcie od wielu lat były tam dostępne takie usługi, jak e‑recepta lub e‑konsultacja. W innych krajach, systemy prawne nie nadążały za postępem technicznym. Przez długi czas właściwie jedyną dopuszczalną usługą e‑zdrowotną było udostępnianie informacji zdrowotnych za pośrednictwem stron internetowych, a usługi spełniające warunki kontaktu e‑zdrowotnego oferowano na granicy prawa lub wręcz nielegalnie.

Nietrudno się domyślić, że Polska była przykładem takiego kraju. Dopiero na początku 2016 roku weszła w życie nowa wersja ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, która dopuszczała realizację zadań stawianych przed tymi grupami zawodowymi przy użyciu systemów teleinformatycznych [3]. Duże zróżnicowanie rozwoju środowiska e‑zdrowia w poszczególnych krajach trudno kwestionować. Ale nawet tam gdzie usługi e‑zdrowotne były możliwe z punktu widzenia prawa i dostępnych technologii, stanowiły one często tylko nieznaczny odsetek tradycyjnych kontaktów pomiędzy pacjentem i lekarzem. 

Pandemia koronawirusa uświadomiła wszystkim, że są już dostępne rozwiązania techniczne i organizacyjne, które w takiej sytuacji można wykorzystać.  Pozwalają uniknąć bezpośredniego kontaktu, ale umożliwiają monitorowanie stanu pacjenta i przekazywanie zaleceń formułowanych przez lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia. Resztki nieufności do zdalnych kontaktów medycznych wręcz wyparowały w ciągu ostatnich tygodni. Nawet w takich krajach, jak Korea Południowa, w których pomimo ogromnego postępu technologicznego i powszechnego korzystania z rozwiązań teleinformatycznych w różnych obszarach życia, kontakt telemedyczny był niedozwolony. Dopiero zagrożenie epidemiczne wynikające z pandemii COVID-19 zmieniło tę sytuację [4]. I paradoksalnie, dzięki powszechnemu wykorzystaniu nowoczesnych rozwiązań technologicznych, kraj ten doskonale sobie radzi z identyfikacją i monitorowaniem przypadków zakażenia wirusem SARS‑CoV‑2.

Otwarcie na e‑zdrowie

Pandemia COVID-19 sprawiła, że w wielu krajach podjęto inicjatywy zwiększające możliwości korzystania z usług e‑zdrowotnych. Jeszcze pod koniec lutego br., Amerykańskie Towarzystwo Telemedycyny zwróciło się do Kongresu Stanów Zjednoczonych o rozszerzenie finansowania usług telemedycznych przez Medicare w ramach przygotowania do walki z epidemią COVID-19. 25 marca 2020 r. Senat Stanów Zjednoczonych przyjął ustawę dotyczącą łagodzenia skutków epidemii (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security Act [5]), która zawierała ułatwienia dla wykorzystywania usług telezdrowotnych i ich finansowania w ramach programów Medicare [6]. Obecnie, do korzystania z systemów telemedycznych w celu uzyskania pomocy w przypadku lżejszych problemów medycznych zachęcają obywateli zarówno urzędnicy reprezentujący instytucje zdrowia publicznego, jak i firmy ubezpieczeniowe oraz placówki medyczne w USA [7].

Poszerzenie dostępu do usług telemedycznych nastąpiło także w Wielkiej Brytanii. Na początku marca br. tamtejsza Narodowa Służba Zdrowia (NHS) zaczęła zachęcać placówki medyczne do korzystania z telemedycyny, aby ograniczyć szerzenie się koronawirusa [8]. Oddział NHS na terenie Anglii uruchomił usługę internetową nazwaną NHS 111 online, która miała pomóc wszystkim potrzebującym szybkiej porady dotyczącej COVID-19 [9]. W pierwszym tygodnia po uruchomieniu usługi skorzystało z niej 70 000 osób. Ostatnie doniesienia prasowe wskazują, że zapotrzebowanie na usługi telemedyczne niezwykle wzrosło w efekcie narastającego kryzysu zdrowotnego spowodowanego koronawirusem [10]. Wielu lekarzy rodzinnych zaczęło korzystać z platform do konsultacji online, np. AccuRx lub eConsult, aby zapewnić pomoc pacjentom pozostającym w domach [11,12]. Po dodaniu opcji wideotransmisji do platformy AccuRx, liczba telekonsultacji realizowanych za jej pośrednictwem wzrosła do 35 000 dziennie.

Jak wspomniano wcześniej, w Korei Południowej typowe usług telemedyczne były wcześniej całkowicie zabronione [4]. Co więcej, telemedycyna wydawała się tematem tabu dla środowiska medycznego. Jednak w obliczu pandemii COVID-19, jeszcze w lutym br., Ministerstwo Zdrowia uznało, że lekarze mogą udzielać konsultacji i wystawiać recepty na zasadzie kontaktu telefonicznego. Co ciekawe, czasowe zniesienie barier dla telemedycyny nastąpiło mimo sprzeciwu Koreańskiego Towarzystwa Medycznego skupiającego 105 000 lekarzy z całego kraju [13]. 9 marca 2020 r. w Seulu i Daegu utworzono centra telemedyczne wspierające osoby pozostające w samodzielnej lub instytucjonalnej kwarantannie [14]. Kontakt telemedyczny zapewniany przez te centra uwzględnia raportowanie objawów za pomocą samodzielnie wypełnianych kwestionariuszy oraz transmisji wideo za pośrednictwem smartfona. W marcu pomocy medycznej tą drogą udzielano 1500 osobom pozostającym w kwarantannie.

Z wideokonsultacji jako metody udzielania pomocy medycznej korzystają także placówki ochrony zdrowia w Izraelu. W Sheba Medical Center w Tel Hashomer zaplanowano korzystanie wideotelekonferencji, aby zapewnić pomoc pacjentom zakażonym koronawirusem niewymagającym hospitalizacji [15]. W tym samym ośrodku, jeszcze w lutym zaczęto pracować nad rozwiązaniami ograniczającymi narażenie pracowników ochrony zdrowia na zakażenie. Na bazie systemu telemedycznego Vinci firmy Intouch Health opracowano robota kontrolowanego przez lekarza, którego można wprowadzić do pokoju pacjenta i za jego pośrednictwem monitorować występujące u niego objawy [15].

Wraz z wprowadzeniem stanu zagrożenia epidemicznego, a potem stanu epidemii, także w Polsce pojawiły się możliwości szerszego niż do tej pory korzystania z systemów teleinformatycznych dla zapewnienia świadczeń zdrowotnych. Realizacja zadań lekarza i lekarza dentysty przy użyciu systemów teleinformatycznych była już możliwa wcześniej, dzięki wersji odpowiedniej ustawy obowiązującej od 2016 roku [3]. Jednak dopiero przy okazji ogłoszenia stanu zagrożenia epidemicznego, pojawiły się interpretacje ze strony zarówno odpowiednich ministerstw, jak i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych potwierdzające możliwość uzyskania zwolnienia lekarskiego po konsultacji z lekarzem przez telefon. Potwierdzono też taką możliwość w przypadku recepty.

Warto podkreślić, że stosunkowo niedawne wprowadzenie usług e‑recepty i e‑zwolnienia zbiegło się nad wyraz szczęśliwie z potrzebami systemu ochrony zdrowia i pacjentów wynikającymi z zagrożenia epidemicznego. W marcu br., Ministerstwo Zdrowia zaczęło zalecać, aby lekarze placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej każdemu pacjentowi zgłaszającemu chęć wizyty w poradni najpierw udzielali teleporady. Na stronach serwisu internetowego dla pacjentów prowadzonego przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) umieszczono informację, że dzięki teleporadzie można otrzymać e-zwolnienie, e-receptę oraz zalecenia dotyczące bezpośredniej wizyty w przychodni lub kontaktu ze stacją sanitarno-epidemiologiczną[16]. Znalazła się tam także instrukcja, jak korzystać z teleporady lekarskiej lub pielęgniarskiej w formie wideorozmowy lub telekonsultacji w razie podejrzenia zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 [17]. Natomiast, 11 marca 2020 w komunikacie umieszczonym na stronie internetowej NFZ znalazła się informacja, że nie tylko lekarz POZ, ale także lekarze specjaliści mogą udzielać teleporad [18].

W wielu innych krajach pojawiły się zalecenia, aby używać systemów e‑zdrowotnych zarówno w celu zapewnienia opieki medycznej osobom z podejrzeniem zakażenia wirusem SARS-CoV-2 jak i innym pacjentom, nie wymagającym bezpośredniego kontaktu z pracownikiem ochrony zdrowia. Wpłynęły na to doświadczenia placówek szpitalnych w Chinach, które w okresie największego nasilenia epidemii znacząco poszerzyły swoją działalność medyczną realizowaną za pośrednictwem Internetu (stąd określenie „szpitale internetowe”). [19]  

Znaczenie systemów telemedycznych i e‑zdrowotnych w aktualnej sytuacji epidemicznej zaczęły też podkreślać towarzystwa i społeczności medyczne. Swoje stanowisko na łamach Journal of Emergencies, Trauma, and Shock, wyrazili specjaliści medycyny ratunkowej, wskazując, że korzystanie z systemów telemedycznych chroni pracowników ochrony zdrowia przed zakażeniem, szczególnie wtedy, gdy zapewniają oni opiekę pacjentom z łagodnymi objawami w przebiegu zakażenia SARS-CoV-19 [20]. Ponadto, takie rozwiązania mogą być pomocne w ochronie osób z grup wysokiego ryzyka, np. starszych, ze współistniejącymi schorzeniami, poprzez ograniczenie ich narażenia na pobyt w szpitalu lub innej placówce ochrony zdrowia, do których trafiają także pacjenci z ostrymi objawami zakażenia. Wreszcie, zastosowanie telemedycyny pozwala redystrybuować dostęp do pracowników ochrony zdrowia pomiędzy obszarami mniej i bardziej dotkniętymi epidemią COVID-19 [20]. Wszystkie potencjalne korzyści wynikające z zastosowania systemów telemedycznych i e‑zdrowotnych w stanie pandemii wywołanej przez wirusa SARS-CoV-2 motywują kolejnych autorów do uznania telemedycyny za istotny element systemu reagowania [21,22].

Czy totalna inwigilacja jest potrzebna?

W systemach e‑zdrowia wykorzystuje się różnorodne rozwiązania techniczne, często wykraczające poza transmisję danych pomiędzy stronami uczestniczącymi w kontaktach na odległość. Postęp w zakresie technologii sensorycznych, rozwiązań mobilnych i lokalizacyjnych, otworzył zupełnie nowe perspektywy przed systemami służącymi do monitorowania stanu pacjenta oraz zapewnienia mu pomocy w nagłych sytuacjach. Tak więc z jednej strony, osoba z przewlekłymi dolegliwościami może liczyć na ciągłe wsparcie przy zachowaniu dotychczasowej mobilności i aktywności życiowej, z drugiej jednak, wiąże się to z pewnym ograniczeniem jej autonomii i prywatności. Dla pacjentów, których życie lub zdrowie jest zagrożone, decyzja, czy zrezygnować z części swojej prywatności na rzecz bezpieczeństwa wydaje się być oczywista. Pozostaje pytanie, w jakim stopniu w razie wystąpienia pandemii można ograniczyć prawa obywateli do prywatności. Jak wynika z analizy rozwiązań wprowadzonych w niektórych krajach, ta ingerencja w prywatność może iść bardzo daleko.

Korea Południowa jest wskazywana jako wzór do naśladowania w radzeniu sobie z pandemią COVID‑19. Pomimo dużej liczby potwierdzonych przypadków zakażenia wirusem SARS-CoV‑2 w początkowym okresie epidemii, udało się ją tam ograniczyć (stan na 15 kwietnia 2020: 10 591 przypadków, 27 nowych przypadków [23]), bez powszechnych ograniczeń w wychodzeniu z domu i zakazu podróżowania. Po epidemiach SARS w latach 2002-2004, a potem MERS w 2015 r., kraj ten poczynił przygotowania pozwalające na wprowadzenie radykalnych procedur do walki z epidemią [24]. Obejmowały one także zmiany w prawie umożliwiające bardzo agresywne działania w celu śledzenia kontaktów osób zakażonych.

Pierwszy przypadek zakażenia wirusem SARS‑CoV‑2 w Korei Południowej został zarejestrowany w tym samym dniu co w USA – 20 stycznia 2020 roku. Już trzy dni później ogłoszono najwyższy, czerwony poziom zagrożenia w skali używanej w koreańskim systemie zarządzania kryzysowego. Po tygodniu od pierwszego przypadku rozpoczęto masową produkcję własnego testu pozwalającego wykryć zakażenie [24]. 7 lutego udostępniono nowy test pozwalający potwierdzić zakażenie koronawirusem w czasie nieprzekraczającym 6 godzin. W początkowym okresie epidemii wykonywano 10 000-20 000 testów dziennie, także w ośrodkach działających na zasadzie drive-through, w których można się było poddać testowi bez wychodzenia z samochodu.

Strategia walki z epidemią wdrożona w tym kraju polegała na połączeniu masowych testów na obecność koronawirusa z daleko idącym śledzeniem aktywności obywateli i przyjeżdżających do kraju obcokrajowców oraz powszechnym informowaniem o zagrożeniach (połączonym z obowiązkiem akceptacji komunikatów rozsyłanych na telefony komórkowe). Rozwiązania techniczne zastosowane w Korei Południowej obejmowały integrację danych lokalizacyjnych pochodzących z sieci komórkowych z danymi transakcji realizowanych przy pomocy kart kredytowych oraz analizą zapisu z kamer telewizji przemysłowej. Bardzo dokładna lokalizacja użytkownika telefonu komórkowego jest w Korei Południowej możliwa ze względu na gęstą sieć stacji przekaźnikowych. Informacje o drodze, jaką przebyła osoba, u której wykryto zakażenie koronawirusem zaczęto regularnie publikować online [25].

Osoby przyjeżdżające z zagranicy musiały jeszcze na lotnisku zainstalować na swoim smartfonie aplikację pozwalającą na codzienne raportowanie występujących u nich objawów. Do wszystkich właścicieli smartfonów, a stanowią oni w Korei Południowej 90% populacji, zaczęto rozsyłać obligatoryjne, zależne od lokalizacji, komunikaty powiadamiające o bliskości potwierdzonych przypadków COVID‑19. Informacje o osobach, które zachorowały nie ujawniają ich tożsamości, ale często są tak dokładne, że praktycznie można zidentyfikować, o kogo chodzi. W niektórych dzielnicach Seulu publikowane są anonimowe listy chorych zawierające informacje o okolicy, w której mieszkali, miejscu hospitalizacji oraz o miejscach, w których przebywali. Niekiedy informacje zawierają nawet nazwy restauracji lub hoteli, w których osoba chora przebywała w określonym czasie. I wreszcie do identyfikacji osób, które miały kontakt z pacjentami zakażonymi wirusem SARS‑CoV‑2 (aby wykonać u nich testy na obecność koronawirusa), zaczęto wykorzystywać zapisy z kamer telewizji przemysłowej [26]. Ostatnie doniesienia mówią także o planach wprowadzenia elektronicznych bransoletek dla osób łamiących zasady kwarantanny [27].

W Chinach rygorystyczne ograniczenie mobilności mieszkańców i izolację zagrożonych regionów połączono z technicznymi rozwiązaniami pozwalającymi na śledzenie obywateli [28]. Poza kontrolą przemieszczania się, pomiarami temperatury i egzekwowaniem ograniczeń aktywności realizowanymi przez wyznaczonych mieszkańców, zastosowano tam zaawansowane technologie cyfrowe wykorzystujące nie tylko dane lokalizacyjne pochodzące z telefonów komórkowych, ale także zapisy z telewizji przemysłowej i algorytmy rozpoznawania twarzy. Ponadto, wprowadzono system kodowania odzwierciedlający indywidualne zagrożenie epidemiczne. Kody zagrożenia są wyznaczane na podstawie wcześniejszych interakcji danej osoby i przebywania w miejscach szerzenia się epidemii zidentyfikowanych w wyniku analizy dużych zbiorów danych pochodzących z telefonów komórkowych i geolokalizacji [29].

Korea Południowa i Chiny to zapewne przykłady krajów stosujących w ramach działań ograniczających epidemię najbardziej zaawansowane strategie nadzoru nad obywatelami. Należy jednak podkreślić, że wiele innych krajów korzysta obecnie z rozwiązań umożliwiających jakąś formę śledzenia mieszkańców. Serwis internetowy Top10VPN rozróżnia systemy nadzoru cyfrowego (omówione w większości na przykładzie Korei Południowej) oraz fizycznego [30]. Do tych ostatnich zaliczono kamery z czujnikami ciepła i automatycznym rozpoznawaniem twarzy, drony monitorujące przemieszczanie się ludności oraz elektroniczne bransoletki. Poza lokalizacją osób zakażonych koronawirusem i aplikacjami na smartfony do raportowania objawów, zagregowane dane z sieci komórkowych wykorzystywane są też po to, aby określić zachowania większych grup mieszkańców po wprowadzeniu ograniczeń w poruszaniu się.

Według serwisu GDPRHub, w Europie scentralizowane systemy śledzenia kontaktów opierające się na wielu źródłach są obecnie stosowane w Republice Czeskiej i na Słowacji. Wiele krajów na świecie, m.in. Indie, Singapur, Izrael, a w Europie Niemcy, Austria, Holandia i Wielka Brytania, korzysta z aplikacji do śledzenia kontaktów [31]. W niektórych krajach zarejestrowano nawet po kilka takich rozwiązań (USA, Włochy). W Hiszpanii dostępnych jest co najmniej 5 aplikacji do samooceny kwarantanny. Także w Polsce dostępna jest aplikacja na smartfony „Kwarantanna domowa”, która ma usprawnić przeprowadzenie obowiązkowej kwarantanny w warunkach domowych [32].

O ile korzystanie z danych agregowanych nie budzi większych kontrowersji, to zaawansowane systemy osobistego nadzoru są tematem wielu dyskusji, zwłaszcza w USA i w Europie. Jak pokazują serwisy monitorujące wykorzystanie danych osobowych do walki z pandemią koronawirusa, poszczególne kraje decydują się na różne rozwiązania techniczne. W sytuacji narastającego kryzysu korzystanie z dostępnych technologii wydaje się być uzasadnione. Pozostaje mieć nadzieję, że po opanowaniu pandemii, obywatele odzyskają prawo do prywatności.

„Nowy cyfrowy świt”

14 kwietnia w czasopiśmie Digital Health”  ukazał się artykuł zatytułowany COVID-19: Nowy cyfrowy świt? [33]. Zespół autorów z Wielkiej Brytanii zwrócił w nim uwagę na to, że epidemia wywołana wirusem SARS‑CoV‑2 doprowadziła do znaczącego postępu w wykorzystaniu technologii cyfrowych w ochronie zdrowia, szczególnie w takich obszarach jak strategie komunikacyjne, inicjatywy edukacyjne oraz wsparcie dla pacjentów.

Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że systemy telemedyczne mogą być skuteczne w zapewnieniu opieki osobom, u których podejrzenie zakażenia wirusem SARS‑CoV‑2 wynika z występujących u nich dolegliwości lub wcześniejszych kontaktów. Ponadto, można je stosować do monitorowania stanu zdrowia osób przebywających na kwarantannie w swoim domu lub chorych zakażonych wirusem SARS‑CoV‑2, u których choroba przebiega łagodnie. I wreszcie, systemy telemedyczne i e-zdrowotne pozwalają uniknąć narażenia na kontakt z osobami zakażonymi tym pacjentom, którzy wymagają opieki medycznej ze względu na występujące u nich dolegliwości niezwiązane z SARS-CoV‑2, a szczególnie wynikające z choroby przewlekłej. 

W dalszej perspektywie, szerokie wykorzystanie usług e‑zdrowotnych w związku z pandemią COVID‑19 na pewno doprowadzi do większej akceptacji takiego świadczenia usług zdrowotnych. Już teraz niektórzy wskazują, że powszechne korzystanie z możliwości, jakie daje środowisko e‑zdrowia doprowadzi w przyszłości do radykalnej zmiany modelu opieki, szczególnie w podstawowej opiece zdrowotnej [10]. Pewnym problemem pozostaje doraźność stosowanych rozwiązań e‑zdrowotnych, a także nierozwiązane kwestie odpowiedzialności za błędy i nadużycia, do których może dochodzić w trakcie świadczenia usług e‑zdrowotnych. W przypadku technologii wykorzystywanych do śledzenia i nadzoru obywateli, otwarte pozostaje pytanie, jak zagwarantować, że nie będą one wykorzystane do innych celów po ustaniu zagrożenia epidemicznego.

Zastrzeżenie: Przy pracy nad tekstem, Autor dołożył starań, aby korzystać ze źródeł zawierających wiarygodne informacje. Równocześnie, Autor chciałby zwrócić uwagę czytelników, że znacząca część źródeł to doniesienia prasowe dostępne na stronach internetowych, nie podlegające zwykle rygorystycznej recenzji obowiązującej w czasopismach naukowych.

Rowerem po zdrowie

12 sierpnia 2024

Z prof. dr hab. Grażyną Jasieńską z Zakładu Zdrowia i Środowiska Instytutu...

Więcej »

Sztuczna inteligencja w medycynie

30 stycznia 2024

AI w medycynie to otwarte wykłady poświęcone różnym aspektom...

Więcej »

Dystymia. Uśmiechnięta twarz depresji

3 kwietnia 2023

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia na rok 2021,...

Więcej »