Podstawowym zadaniem szczepień jest ochrona przed zachorowaniem osoby zaszczepionej, ale także ochrona społeczeństwa przed występowaniem chorób zakaźnych. Wraz z postępem współczesnej medycyny wydłuża się średni czas życia. Dotyczy to także pacjentów z ciężkimi chorobami, które jeszcze kilkanaście lat temu kończyły się nieuchronnym, szybkim zgonem. To oznacza, że wśród nas jest coraz więcej osób żyjących z chorobami ciężkimi, takimi jak skrajna niewydolność krążenia lub astma oskrzelowa o ciężkim nasileniu, czy leczonych lekami immunosupresyjnymi (osłabiającymi układ odpornościowy) stosowanymi w terapii takich chorób jak np. toczeń układowy czy szpiczak mnogi. To właśnie dzięki postępom współczesnej medycyny takie osoby mogą nadal cieszyć się życiem. Wystarczy jednak, że zachorują na grypę, a jej ciężki przebieg może doprowadzić do ich śmierci.

Niestety, nie każdy może się zaszczepić i dlatego większa odpowiedzialność spada na tych, którzy mogą to zrobić, bo chronią nie tylko siebie, ale również osoby ciężko chore. Im więcej zaszczepionych, tym transmisja chorób zakaźnych w społeczeństwie jest mniejsza, czyli niższe ryzyko na napotkanie infekcji.

To nasze odpowiedzialne postępowanie pomaga chronić słabszych. Warto pomyśleć, że kiedyś to my możemy być takimi wrażliwymi elementami społeczeństwa i wtedy zapewne będziemy oczekiwać, że inni zachowają się wobec nas odpowiedzialnie.

Odmowa przyjęcia szczepionki oznacza wystawienie na zagrożenie nie tylko siebie. To zachowanie nieodpowiedzialne i pozbawione empatii.

Kalendarz szczepień w Polsce

Szczepienia w Polsce dzielą się na obowiązkowe i zalecane. Rodzaje szczepień i ich schematy podlegają zmianom, co można śledzić na stronie internetowej Państwowego Zakładu Higieny https://szczepienia.pzh.gov.pl/kalendarz-szczepien-2021/.

Zgodnie z kalendarzem szczepień na rok 2021 do szczepień obowiązkowych należą: szczepienie przeciw gruźlicy, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, rotawirusom, błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, Haemophilus influaenze typu b, pneumokokom, odrze, śwince, różyczce. Do szczepień zalecanych zaliczamy te przeciw grypie, meningokokom, ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV), ospie wietrznej, wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, kleszczowemu zapaleniu mózgu.

Kiedy nie szczepić

Szczepionki, jak każdy lek, mają w swojej charakterystyce szczegółowy opis przeciwwskazań do ich stosowania. Można je podzielić na dwie grupy: trwałe (stałe) oraz czasowe (zwane też przejściowymi, okresowymi).

Najważniejszymi przeciwwskazaniami do wykonania szczepienia daną szczepionką są: silna reakcja alergiczna na jej składniki (w tym zwłaszcza wstrząs anafilaktyczny), poważny odczyn po poprzedniej dawce tej samej szczepionki, reakcje neurologiczne. Są to przeciwwskazania trwałe, co oznacza, że wobec danej szczepionki będą obowiązywać stale.

Pozostałe przeciwwskazania, do których zaliczamy występowanie choroby przebiegającej z wysoką gorączką, ostra choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu lub zaostrzenie niektórych chorób przewlekłych, mają charakter przejściowy, przy czym czas trwania okresu przeciwwskazań może być różny.

Kolejnym przeciwwskazaniem jest podawanie żywych szczepionek u pacjentów z ciężkimi niedoborami odporności. W grupie tej występuje szczególnie wysokie ryzyko wywołania zakażenia, nawet jeżeli patogen jest atenuowany (osłabiony). W sytuacji rekonstrukcji układu immunologicznego szczepienia takie mogą być wznawiane po decyzji lekarza.

Istnieją również ograniczenia co do podawania więcej niż jednej szczepionki żywej (atenuowanej): jeżeli pacjent ma być zaszczepiony więcej niż jedną szczepionką żywą, można to przeprowadzić na jednej wizycie lekarskiej, w tym samym dniu. Ale jeżeli tego nie zrobimy w tym samym dniu, to minimalny odstęp czasu pomiędzy podaniem dwóch szczepionek żywych wynosi 28 dni.

Grupą, której (z drobnymi wyjątkami) nie wolno podawać szczepionek żywych są kobiety w ciąży. Większość szczepionek może być podawana w trakcie laktacji, wyjątkiem jest tutaj szczepionka przeciw żółtej gorączce, której nie powinno się podawać karmiącym piersią, chyba że ich wyjazd w rejon transmisji tej choroby jest absolutnie niemożliwy do uniknięcia.

Zapytaj lekarza

Warto też wspomnieć o fałszywych przeciwwskazaniach do szczepień, pozostających w świadomości społecznej niesłusznie utrwalonych stanach uznawanych przez wiele osób jako czasowe przeciwwskazania do szczepień ochronnych. Łagodne lub umiarkowane odczyny po podaniu poprzedniej dawki szczepionki (np. ból, zaczerwienienie, obrzęk w miejscu podania, niewielka lub umiarkowana gorączka) nie stanowią przeciwwskazań do szczepienia. Również ostra infekcja o łagodnym przebiegu, nawet z niewielkim wzrostem temperatury, okres rekonwalescencji po przebytej chorobie zakaźnej, narażenie na chorobę zakaźną (np. kontakt z chorą osobą), przewlekła antybiotykoterapia u pacjenta bez istotnych dolegliwości czy wcześniactwo nie są rzeczywistymi przeciwwskazaniami do wykonania szczepienia.

Należy przypomnieć, że każdorazowo przed podaniem szczepionki lekarz przeprowadza konsultację kwalifikacyjną, w wyniku której dopuszcza daną osobę do szczepienia lub też wydaje opinię o istnieniu przeciwwskazań i określa, czy są one stałe czy przejściowe. Kwalifikację taką należy przeprowadzać przed każdym szczepieniem, nawet jeżeli dotyczy tej samej szczepionki podawanej w stosunkowo krótkich odstępach czasu.

Pandemia SARS-CoV-2 jasno pokazuje, jak ważne są metody skutecznie zapobiegające szerzeniu się infekcji wirusowych. Badania nad szczepionką przeciw COVID-19 znajdują się w początkowej fazie badań klinicznych i w zbliżającym się sezonie jesienno-zimowym nie będzie ona dostępna. W tej sytuacji szczepienia przeciwko grypie nabierają szczególnego znaczenia. Pozwalają nie tylko zapobiec groźnym konsekwencjom zdrowotnym, ale wpłyną również na zmniejszenie liczby wizyt u lekarzy rodzinnych, hospitalizacji i zgonów spowodowanych przez tego wirusa, a co za tym idzie – może zapobiec grożącej nam niewydolności systemu opieki zdrowotnej w okresie pandemii.

Według dostępnych danych epidemiologicznych, na świecie co roku w wyniku zakażenia wirusem grypy od 3 do 5 milionów osób rozwija ciężkie powikłania, a od 290 tys. do 600 tys. umiera. W krajach Unii Europejskiej liczba zgonów z powodu grypy przekracza 170 tys. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny podaje, że w sezonie jesienno-zimowym (1.09.2019-30.04.2020) odnotowano aż 3 769 480 zachorowań, a hospitalizacji wymagało 16 684 osoby.  W Polsce z powodu grypy i jej powikłań zmarło 64 pacjentów.

Grypa jest niebezpieczna zwłaszcza dla osób starszych, pacjentów z chorobami przewlekłymi (cukrzycą, chorobami nerek, zaburzeniami odporności) oraz dla kobiet w ciąży i dzieci.

W związku z tym, że w klimacie umiarkowanym epidemie grypy występują głównie w okresie zimowym, a na Półkuli Północnej szczyt zachorowań odnotowuje się w okresie od grudnia do marca, już teraz powinniśmy pamiętać, by zabezpieczyć się przed zachorowaniem.

Jak możemy uniknąć grypy i jej powikłań

Sezonowe szczepienie przeciwko grypie to podstawowa strategia pozwalająca zredukować liczbę zachorowań, a co za tym idzie – ciężkich powikłań i zgonów. Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne, musimy dołożyć starań, by z jednej strony propagować szczepienia u dzieci po 6. miesiącu życia, z drugiej zaś zwiększyć rozpoznawalność grypy w jej wczesnym stadium, co umożliwia szybkie włączenie leczenia przeciwwirusowego, a także zastosowanie izolacji, by zmniejszyć ryzyko transmisji wirusa.

Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań jednoznacznie wskazują na korzyści z zastosowania szczepień przeciwko grypie. W jednym z nich wykazano, że w grupie dorosłych z objawami infekcji dróg oddechowych, zaszczepienie się przeciw grypie w 58,4% zapobiegło występowaniu zakażenia. W przypadku pacjentów z chorobami serca szczepienie zmniejszało częstość wszystkich hospitalizacji, zwłaszcza tych związanych z chorobami serca.

Bardzo istotne jest oferowanie szczepienia przeciwko grypie kobietom w ciąży. Niestety, wiele z nich obawia się, że może to stanowić zagrożenia dla zdrowia ich dziecka. Tymczasem właśnie w okresie ciąży grypa może mieć ciężki przebieg, zwiększa ryzyko zgonu ciężarnej, przedwczesnego porodu i śmierci płodu.

Ważną grupą, u której znacząco wzrasta ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań grypy są osoby z zaburzeniami odporności, w tym po przeszczepie narządów czy zakażone HIV.

W okresie pandemii SARS-CoV-2 szczególnie istotne jest także szczepienie pracowników medycznych. Stanowi to podstawową strategię pozwalającą zmniejszyć liczbę absencji spowodowanych chorobą i zachować integralność systemu opieki zdrowotnej.

Prowadzone badania naukowe dostarczają ciągle nowych informacji przemawiających za skutecznością i bezpieczeństwem szczepień. Ostatnio udowodniono m.in., że szczepienie przeciwko grypie indukuje krzyżową oporność na szczepy wirusa niezawarte w szczepionce.

Szczepienie zmniejsza również ryzyko wystąpienia powikłań. Bardzo często przyczyną hospitalizacji i zgonów pacjentów jest nie samo zakażenie wirusem grypy, a wystąpienia wtórnych infekcji bakteryjnych, w tym zwłaszcza wywołanych przez gronkowca złocistego. Istotne znaczenie mogą mieć wyniki badań przeprowadzonych na myszach, które wykazały, że podanie szczepionki nie tyko zmniejsza ryzyko zakażenia wirusem grypy, ale także nadkażenia bakteryjnego wywołanego przez Staphylococcus aureus. Z kolei zaszczepione fretki po podaniu donosowym wirusa A(H5N1) znamiennie rzadziej rozwijały tak ciężkie powikłanie, jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, które w praktyce klinicznej obarczone jest dużym ryzykiem wystąpienia trwałych powikłań neurologicznych i zgonu.

W erze ruchów antyszczepionkowych z całą stanowczością należy podkreślić, że setki badań przeprowadzonych na tysiącach pacjentów wykazały bezpieczeństwo szczepień przeciwko grypie.  Nie stwierdzono związku pomiędzy szczepieniem przeciwko grypie a występowaniem zespołu Guillaina-Barre’a, a najczęstszym objawem ubocznym szczepienia  jest miejscowa bolesność i zaczerwienie.

Czy szczepienie przeciwko grypie zawsze zabezpieczy nas przed zachorowaniem

Oczywiście tak jak inne szczepienia, również szczepienie przeciwko grypie nie zapobiegnie wszystkim przypadkom zachorowań, co związane jest przede wszystkim z dużą zmiennością wirusa.  Jednak już od 1999 roku Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) dwa razy do roku modyfikuje zalecenia dotyczące składu szczepionek. W lutym wydaje zalecenia na następny sezon dla Półkuli Północnej, we wrześniu dla Półkuli Południowej. Wybór szczepu nie zawsze odzwierciedla ten, który krąży w następnym sezonie, co może doprowadzić do niezadawalającej ochrony przed zachorowaniami.

Zgodnie z zaleceniami WHO, w sezonie grypowym 2020-2021 zaleca się szczepionki czterowalentne, w skład których będą wchodziły następujące szczepy:

• A/Guangdong-Maonan/SW L1536/2019 (H1N1)pdm09;
• A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2);
• B/Washington/02/2019 (linia Victoria);
• B/Phuket/3073/2013 (linia Yamagata).

Szczepionka trzywalentna, która zawiera w składzie jedną linię wirusa grypy typu B, powinna mieć w składzie antygeny szczepu spokrewnionego ze szczepem B/Washington/02/2019 (linia Victoria).

Eksperci Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Grypy rekomendują, by ze względu na szerszą ochronę oraz porównywalne bezpieczeństwo stosować czterowalentną szczepionkę przeciw grypie. Szczepienie z jej użyciem zaleca się wszystkim dzieciom po ukończeniu 6. miesiąca życia, które nie mają przeciwwskazań do szczepienia

Stosowanie leków przeciwwirusowych w leczeniu grypy

W przypadku wystąpienia zachorowania, jak i profilaktycznie – u osób, które nie były szczepione – istnieje możliwość zastosowania leków antywirusowych z grupy inhibitorów neuraminidazy. Na świecie dostępne są cztery takie preparaty: oseltamiwir, zanamiwir i peramiwir i laninamiwir. Dostępny w Polsce oseltamiwir skraca czas trwania choroby o około 30%, zmniejsza również nasilenie objawów chorobowych już w ciągu pierwszych 24 godzin od podania. Lek znajduje także zastosowanie w profilaktyce grypy u osób, które mają przeciwskazania do szczepień.

Warto jednak na koniec zacytować prof. Roberta Webstera, wybitnego wirusologa, który stwierdził: „Mimo że świat otrzymał nowe inhibitory neuraminidazy wirusa grypy, nie należy traktować ich jako substytutu szczepionki przeciwko grypie, ale jako dodatkową wspaniałą broń do walki z tą chorobą”.

Źródłem pandemii COVID-19 jest (beta-) koronawirus wykazujący duże podobieństwo do izolatów wirusowych pochodzących od dziko żyjących nietoperzy. Zbieżność pierwszych zakażeń zarejestrowanych w chińskim Wuhan z lokalizacją Instytutu Wirologii w tym mieście stała się źródłem spekulacji co do zdarzeń poprzedzających pierwsze zakażenia człowieka wirusem SARS-Cov-2. Pomijając różne niepotwierdzone teorie, faktem jest, że inne koronawirusy, np. OC43, HKU1 lub NL63 są przyczyną do 20% sezonowych zakażeń dróg oddechowych, klinicznie nieodróżnialnych od innych wirusowych nieżytów popularnie nazywanych przeziębieniami. Jedynie dwa inne koronawirusy: SARS-CoV-1 i MERS powodują zakażenia o ciężkim przebiegu i dużej śmiertelności.

Zachorowania na SARS i MERS nadal występują, mają jednak ograniczony zasięg geograficzny i łączna liczba chorych, licząc od ich pojawienia się w 2002 i 2012 roku, nie przekroczyła 10 tysięcy.

Ciężki przebieg zakażenia SARS-CoV-2 stanowi podstawowy problem terapeutyczny, chociaż statystycznie stwierdza się go w COVID-19 wielokrotnie rzadziej niż w endemicznych SARS i MERS. Jednak przy liczbie chorych na COVID-19 i braku leczenia przyczynowego właśnie śmiertelność jest podstawowym problemem.

A może nietoperze w toku ewolucji nabyły cechy genetyczne pozwalające tolerować obecność koronawirusów? Większość ludzkich koronawirusów ma swoich przodków przenoszonych przez te zwierzęta.

Podpowiedzią w naukowych poszukiwaniach były opublikowane w 2014 roku wyniki sekwencjonowania genomu tych ssaków ujawniające, że wyróżnia je ponad 100 cząsteczek mikroRNA nieobecnych u innych gatunków kręgowców. MikroRNA są kodowane przez geny jako prekursorowe RNA i nie ulegają translacji do białek. Po przedostaniu się do cytoplazmy komórki i skróceniu do 22-24 nukleotydów stanowią swoisty celownik dla dedykowanej RNAzy, która może albo zdegradować transkrypty genów, uniemożliwiając ich przepisanie na polipeptydy albo przynajmniej zablokować proces translacji.

Obecność mikroRNA w komórce podlega takiej samej kontroli jak obecność białek. Niektóre są swoiste tylko dla wybranych typów komórek i tkanek, ale ich geny są obecne w każdej komórce. Są prawie takie same u człowieka jak u myszy, niektóre nie się różnią od tych obecnych u robaków obłych, występują również w roślinach.

Pojawienie się nowych cząsteczek mikroRNA – swoistych dla nietoperzy, które przenoszą i tolerują poza koronawirusami również wściekliznę i hantawirusa – oznaczałoby adaptację do obecności patogenu. Dzięki mikroRNA może być blokowana translacja tych i może innych jeszcze wirusów, albo ich namnażanie może być ograniczone.

W pracy posłużono się analizami porównawczymi sekwencji nukleotydowych siedmiu koronawirusów, by sprawdzić, czy są w nich miejsca rozpoznawane przez mikroRNA człowieka. W analizach sprawdzono prawie 900 ludzkich cząsteczek mikroRNA.

Okazało się, że SARS-CoV-2 ma aż 28 miejsc sekwencji mogących wiązać mikroRNA człowieka, nie występują one w innych koronawirusach. Natomiast trzy patogenne koronawirusy mają też wspólne sekwencje w liczbie ponad dwudziestu, niespotykane w koronawirusach powodujących u człowieka przeziębienie.

Interpretując te wyniki, należało sprawdzić dwie możliwości. Jeżeli zakażenia pospolitymi koronawirusami przebiegają łagodnie, to może komórki układu oddechowego mają dostatecznie dużo cząsteczek mikroRNA degradujących RNA wirusa.

Posługując się danymi z sekwencjonowania RNA komórek nabłonka oddechowego, na których eksperymenty prowadzone były w Krakowie i Gdańsku, nie udało się wykazać różnicy w ekspresji cząsteczek mikroRNA pasujących do sekwencji koronawirusów patogennych, tych pospolitych.

Inne wyjaśnienie różnic w występowaniu docelowych sekwencji mikroRNA w genomie koronawirusów okazało się bardziej prawdopodobne. Cząsteczki mikroRNA łącznie stanowią około 0,01% całkowitego RNA komórki. Podczas aktywnej replikacji wirusowe RNA może zajmować aż 50% całkowitego RNA komórki. Po uwzględnieniu różnicy wielkości genomu wirusa i cząsteczki mikroRNA stwarza to proporcje umożliwiające wiązanie komórkowego mikroRNA przez syntezowane cząsteczki genomu wirusa. Zjawisko to nazywane jest molekularną gąbką i zostało wcześniej opisane jako sposób regulacji ekspresji genów.

Warto było sprawdzić, jakie są skutki na komórkę nabłonka oddechowego mikroRNA, których niedobór pojawia się po zakażeniu wirusem SARS-CoV-2. Są wśród nich mikroRNA, których zaburzenia opisano w mukowiscydozie i przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Są również takie, które regulują apoptozę komórek i cykl komórkowy raka płuca.

Powyższy scenariusz przeprogramowania nabłonka oddechowego przez wychwyt jego mikroRNA wspiera również analiza szlaków metabolicznych komórki, które są regulowane przez te cząsteczki. W przypadku COVID-19 takich szlaków jest kilka, w przypadku niepatogennych tylko jeden. Wśród tych kilku charakterystycznych dla SARS-CoV-2, znaczenie dla zakaźności wirusowej mają zablokowanie apoptozy w komórce z replikującym wirusem oraz dostateczna dostępność błon siateczki śródplazmatycznej, w którą wirus się pakuje, by dalej zakażać.

 Omawiana publikacja ukazała się w kategorii Perspective, jako że wyniki sekwencjonowania podane zostały analizie in silico. Możliwości badań molekularnych na materiale klinicznym pochodzącym od chorych na COVID-19 są ograniczone, szczególnie w przypadku posługiwania się zakaźnymi izolatami z układu oddechowego. Weryfikacja przedstawionych hipotez dotyczących przyczyn wirulencji SARS-CoV-2 na jest jednak możliwa i prace są kontynuowane w zespołach Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Uniwersytetu Alabamy w Birmingham i Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum.

Tekst publikacji: SARS-CoV-2 may regulate cellular responses through depletion of specific host miRNAs