Wysiłki Polski w walce z COVID-19 utrudnione były przez powszechność postaw sceptycznych wobec szczepień i przeciwnych ograniczeniom pandemicznym. W tym kontekście idea obowiązkowych  szczepień przeciwko tej chorobie napotkała silny opór w debacie publicznej. Zbadanie dyskursu przeciwników i zwolenników obowiązkowych szczepień może pomóc w odkryciu oraz zrozumieniu ich motywacji oraz projektowaniu strategii komunikacji w obszarze zdrowia publicznego.

Celem naszego badania było zbadanie tych kwestii poprzez analizy sieci społecznościowych i analizy treści dyskusji na Twitterze dotyczących zamiaru polskiego Ministerstwa Zdrowia wprowadzenia obowiązkowych szczepień przeciwko COVID-19. Z przeglądu literatury wynika, że niniejsze badanie jest pierwszym, które dotyczy analizy sieci skupionej na debacie dotyczącej obowiązkowych szczepień COVID-19 w polskojęzycznej społeczności na Twitterze. Nasze wyniki są zgodne z wcześniejszymi badaniami, które ujawniły, w jaki sposób Twitter odegrał istotną rolę w rozpowszechnianiu informacji medycznych i dezinformacji podczas pandemii COVID-19.

Dane z Twittera były pobierane od 26 lipca do 9 grudnia 2021 roku za pośrednictwem API v2 for Academic Research i analizowane za pomocą oprogramowania NodeXL i Gephi. Podczas analizy sieci społecznościowych węzły zostały uszeregowane według ich centralności (betweenness centrality). Analiza klastrów dokonana z użyciem algorytmu Clauset – Newman – Moore ujawniła dwie ważne grupy użytkowników: zwolenników i przeciwników obowiązkowych szczepień. Zbadano również trendy związane z czasem pojawiania się tweetów, najczęściej używane hashtagi, nastroje wyrażane w najpopularniejszych tweetach oraz korelacje z danymi statystycznymi dotyczącymi pandemii COVID-19.

Jak grupują się zwolennicy i przeciwnicy obowiązku szczepień

Na rysunku 1. przedstawiliśmy wykres sieci społecznościowej 21 779 użytkowników Twittera dyskutujących o obowiązkowym szczepieniu COVID-19 w Polsce w okresie od 26 lipca do 9 grudnia 2021 roku. Dwie największe grupy użytkowników wyróżnione algorytmem grupowania to:
– zwolennicy obowiązku szczepień (grupa oznaczona kolorem ciemnozielonym),
– przeciwnicy nakazu szczepień (grupa oznaczona kolorem ciemnoróżowym).

Liczby w kółkach (od 1 do 10) oznaczają największe węzły, tj. tych użytkowników, do których najczęściej odnoszą się przedstawiciele poszczególnych grup:

1. a_niedzielski
2. __lewica
3. konfederacja_
4. mz_gov_pl
5. “citizen”
6. pisorgpl
7. piotr_schramm
8. morawieckim
9. lukaszbok
10. polsatnewspl

Wielkość węzłów na grafie jest zależna od ich wskaźników centralności (betweenness centrality). Centralność to liczba najkrótszych ścieżek przechodzących przez dany węzeł. Dla każdej pary węzłów w grafie istnieje co najmniej jedna najkrótsza ścieżka między wierzchołkami, poprowadzona tak, aby zminimalizować liczbę krawędzi, przez które przechodzi ścieżka. Im większy wskaźnik centralności danego węzła – czyli, w naszym przypadku, osoby cytowanej lub wzmiankowanej przez innych użytkowników – tym większy jest węzeł przedstawiony na rysunku.

Jak widać, do prawie wszystkich ważnych użytkowników odnosili się albo przeciwnicy albo zwolennicy obowiązku szczepień. Trzeba zauważyć, że kolory, jakimi oznaczone są te węzły, odnoszą się nie do stanowiska samego użytkownika, wokół którego węzeł powstał, ale do tego, jaka grupa najczęściej się do niego odnosi. Stąd węzeł nr 1 oznaczający profil twitterowy ministra zdrowia Adama Niedzielskiego – będącego zwolennikiem obowiązku szczepień – oznaczony jest kolorem przeciwników: na ciemnoróżowo. Nie powinno to dziwić, jako że to właśnie do sprawującego swój urząd w trakcie pandemii ministra zdrowia najczęściej odwoływali się twitterowi przeciwnicy obowiązku szczepień na COVID-19.

Wyniki i najważniejsze wnioski

Wyniki wskazują na znaczny stopień polaryzacji, dużą intensywność dyskusji oraz wysoki stopień zaangażowania użytkowników Twittera. Zwolennicy nakazu szczepień byli konsekwentnie liczniejsi, ale mniej zaangażowani i mniej zmobilizowani do propagowania własnych stanowisk. Przeciwnicy nakazu szczepień – choć mniej liczni – byli bardziej zmobilizowani do udziału w debacie: albo jako oryginalni autorzy, albo jako rozpowszechniający informacje. Orędownicy obowiązku mobilizują się tylko sporadycznie i to przy wystąpieniu pewnych sprzyjających okoliczności – tweetów dobrze trafiających w szersze narracje polityczne.

Nasze badanie wskazało wiele interesujących korelacji, które wymagałyby pogłębionych badań w celu ich potwierdzenia i/lub ustalenia związku przyczynowo-skutkowego. Na przykład, z zebranych danych wynikało, że większa liczba szczepień była skorelowana z większą aktywnością przeciwników nakazu szczepień. Otwiera to pole do dalszych badań nad przyczynami popularności tego typu opinii oraz kształtu debaty publicznej na tematy związane ze szczepionkami.

Najważniejsze wnioski z naszego badania są takie, że najaktywniejsi uczestnicy twitterowych debat na temat szczepień nie reprezentują całej opinii publicznej na platformie, choć mogą wywierać znaczący wpływ. Zdecydowana większość uczestników debaty to osoby, które nie mają profilu zawodowego związanego z medycyną czy nauką. W większym stopniu dotyczy to przeciwników nakazu szczepień niż zwolenników takiego nakazu.

Najbardziej wpływowe (najczęściej retweetowane) posty – zwłaszcza ze strony zwolenników nakazu szczepień – to nie te, które jedynie epatowały emocjami i tzw. perswazją społeczną (tj. afirmacją własnych postaw w celu wykorzystania efektu społecznego dowodu słuszności), ale raczej te, które wykorzystują emocje razem z tzw. rozumową perswazją i nawiązują do szerszych ram narracyjnych. Wiąże się to z odwoływaniem się do bardziej ogólnych norm rozumowania i spójności etycznej przez nawiązanie do wątków obecnych już w debatach dotyczących innych kwestii politycznych. Obserwacja i analiza najbardziej przykuwających uwagę tweetów może być pomocna w tworzeniu lepszej polityki informacyjnej dotyczącej szczepionek.

Debaty na Twitterze na temat szczepionek są zdominowane przez tzw. retorykę wiązania – gdzie komunikacja nie ma na celu perswazji, bo skierowana jest przede wszystkim do osób o podobnych poglądach. Tzw. retoryka budowania mostów – odwoływanie się do emocji i fundamentów postaw drugiej strony – jest mało obecna na Twitterze jako platformie niesprzyjającej tego typu deliberatywnym postawom. Warto jednak zastanowić się, czy i w jaki sposób retoryka budowania mostów mogłaby być uwzględniana w strategiach komunikacyjnych adresowanych do osób niezdecydowanych.

Należy pamiętać, że debata na Twitterze niekoniecznie jest reprezentatywna dla kształtu opinii publicznej na temat obowiązku szczepień przeciwko COVID-19. Jasne jest jednak, że debata ta może istotnie oddziaływać na szerszą opinie publiczną, także pośrednio – np. przez artykuły w gazetach czy wypowiedzi w telewizji autorstwa uczestników debat na Twitterze, albo choćby przez przekazywanie informacji z mediów społecznościowych w codziennych rozmowach twarzą w twarz.

Podsumowanie

Zbadanie dyskursu zwolenników i przeciwników obowiązku szczepień na COVID-19 może pomóc w określeniu, jaki przekaz na ich rzecz rezonuje najlepiej w debacie publicznej. Analiza interakcji między nimi może przynieść lepsze zrozumienie osi sporu i potencjalnych strategii perswazji. Nasze badanie przeciera szlaki w bardziej systematycznym monitorowaniu debaty publicznej na temat szczepionek. W ten sposób może pomóc nie tylko w przeciwdziałaniu dezinformacji, ale także w tworzeniu narracji opartych na dowodach, które byłyby także emocjonalnie motywujące.

Czy pandemia zaburzyła rytm wykonywania szczepień planowych? Czy decydując się na szczepienie przeciw Covid 19, można zaszczepić się przeciwko innym chorobom? na pytania odpowiada dr Magdalena Kozel z Katedry Epidemiologii i Badań Populacyjnych Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum.

Rozmowa powstała w ramach współpracy Radia Kraków i Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum.

http://www.radiokrakow.pl/audycje/abc-szczepien

Pandemia COVID-19 pokazała nam, że współczesna medycyna nie jest w stanie wygrać walki z nowym wirusem SARS-CoV-2 bez stadnej/populacyjnej odporności przeciwzakaźnej i pomocy szczepionki skutecznie aktywującej układ immunologiczny.

Wiadomo, że w trakcie każdej infekcji istnieje wyścig w czasie pomiędzy namnażającym się patogenem (np. wirusem) a produkcją przeciwciał przez pobudzone do proliferacji (namnażania się) swoiste limfocyty B (odpowiedzialne za rozpoznanie antygenu i wytwarzanie przeciwciał). Jednocześnie namnażają się limfocyty T cytotoksyczne (odpowiedzialne za odpowiedź odpornościową komórkową) zdolne do wybiórczego niszczenia komórek już zakażonych. Przy pierwszym kontakcie zwykle wygrywa wirus: wywołuje objawy chorobowe, zanim powstaną przeciwciała w ilości zdolnej do jego neutralizacji.

W wypadku objawowych postaci COVID-19 objawy kliniczne pojawiają się w pierwszym tygodniu po zakażeniu, a przeciwciała klasy IgG i limfocyty T cytotoksyczne po dwóch tygodniach. W wielu wypadkach stan pacjenta jest już bardzo ciężki.  Jeżeli wyzdrowieje, w jego układzie immunologicznym pozostaną na kilka miesięcy lub lat tzw. komórki pamięci B i T, a we krwi przeciwciała. Dzięki temu, przy kolejnym kontakcie z tym samym wirusem nie dojdzie do zakażeniu lub objawy chorobowe będą łagodniejsze. Ponieważ ten naturalny „sposób” nabywania odporności związany jest z ryzykiem zachorowania (w COVID-19 – ciężkim zapaleniem płuc, niewydolnością oddechową, a nawet śmiercią), staramy się zastąpić patogen szczepionką zdolną do wytworzenia odporności bez wywołania objawów chorobowych.

Zakażenie versus szczepienie

Szczepionka jest preparatem biologicznym, który w założeniu imituje naturalny patogen i prowadzi do rozwoju odporności analogicznej do tej, którą uzyskuje organizm w czasie pierwszego kontaktu z prawdziwym drobnoustrojem (bakterią lub wirusem).Jak dochodzi do produkcji przeciwciał rozpoznających antygeny (białka) patogenu w trakcie zakażenia,  a jak po podaniu szczepionki ?

Zakażenie: wirus namnaża się w milionach komórek zakażonego narządu (np. koronawirus w płucach, wirus HBV w wątrobie). Niewielka ilość białek wirusa jest sfagocytowana (pochłonięta) przez specjalne komórki układu immunologicznego (komórki dendrytyczne). Podotarciu do  węzłów chłonnych  stymulują one limfocyty B do produkcji przeciwciał rozpoznających antygeny  wirusa.

Szczepionka: preparat zawierający  wirusa lub jego fragmenty jest podawany domięśniowo (zazwyczaj w ramię), gdzie dochodzi do jego sfagocytowania. Następnie  wraz z komórkami dendrytycznymi – wędruje on drogami limfatycznymi do lokalnych węzłów chłonnych (węzły pachowe). Węzły chłonne jednocześnie blokują dalsze rozprzestrzenianie się elementów szczepionki i są miejscem stymulacji limfocytów B do produkcji przeciwciał. Miejscowy odczyn zapalny (zaczerwienienie czy ból) jest fizjologiczną reakcją układu immunologicznego.    

Szczepionki mRNA

Czy szczepionka może obciążać układ immunologiczny, jak to – wbrew znanym faktom i udokumentowanej wiedzy – sugerują antyszczepionkowcy?

Porównajmy narażenie organizmu człowieka na białko wirusowe w trakcie zakażenia wirusem dzikim i na białko wirusowe zawarte w szczepionce. Na przykład podczas infekcji wirusem HBV (wywołującym wirusowe zapalenie wątroby, tzw. wzw) organizm narażony jest na ~1000 µg HBsAg/godz. w szczycie rozwoju choroby (HBsAg – antygen, białko powierzchniowe, którego obecność może świadczyć o wirusowym zapaleniu wątroby typu B lub o byciu nosicielem HBV). Tymczasem cykl szczepień przeciw wzw B dostarcza organizmowi 60 µg białka  HBsAg w ciągu 6 miesięcy. To tak znikome ilości, że żadna szczepionka, nawet skojarzona, nie jest w stanie przeciążyć układu immunologicznego.

Klasycznymi szczepionkami, produkowanymi od ponad 100 lat są zabite (inaktywowane) lub atenuowane (żywe, lecz pozbawione zjadliwości) bakterie, wirusy i toksyny. Na przykład klasyczna szczepionka DTP (szczepionka błoniczo-tężcowo-krztuścowa) zawiera dwie nieaktywne toksyny (D – błonicy, T– tężca) oraz zabitą pałeczkę krztuśca (P – kokluszu). Uzyskiwano również skuteczne szczepionki zawierające kluczowe antygeny patogenu (np. oczyszczone białko powierzchniowe wirusa HBV wywołującego wirusowe zapalenie wątroby). Przyszłością wydają się być szczepionki mRNA, badane i produkowane  od kilkunastu lat.

Ospa jak broń

Warto w tym miejscu podkreślić, że historia ludzkości to również historia epidemii. 

Zdumiewa fakt, że starsi nie pamiętają, a młode pokolenie nie wie, co zawdzięczamy szczepionkom, dzięki którym w XX wieku zlikwidowanych zostało wiele bardzo groźnych chorób zakaźnych. Najbardziej spektakularna jest eradykacja (całkowita likwidacja) ospy prawdziwej. Dzięki masowym szczepieniom w 1980 roku Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization) mogła ogłosić koniec ospy prawdziwej.

W Europie, dzięki szczepieniom zlikwidowano lub znacznie ograniczono (98% spadek liczby zachorowań) tak groźne choroby jak porażenie dziecięce (poliomyelitis), błonicę (dyfteryt), tężec, koklusz (krztusiec), wirusowe zapalenie wątroby, różyczkę, świnkę, wściekliznę, odrę.

Szczepienie chroni nas i naszych bliskich przed chorobą i jest naszym obowiązkiem wobec społeczeństwa. Jeżeli chcemy przerwać transmisję wirusa SARS-CoV-2 i pokonać pandemię, musimy wytworzyć odporność stadną na poziomie 70%. Osoby poniżej 16. roku życia (około 18% wszystkich Polaków) nie będą szczepione, zatem ponad 80% dorosłych osób należy zaszczepić, aby uzyskać odporność stadną na odpowiednim poziomie.

Każdy wirus rozmnaża się w komórkach nieodpornego osobnika, gdzie ginie pokonany albo przez układ immunologiczny, albo ginie wraz z ofiarą. Aby przetrwać, wirus musi zakazić kolejną ofiarę. Ten łańcuch transmisji przerywają osoby z nabytą odpornością poszczepienną. Mało kto wie, że Azteków nie pokonały muszkiety żołnierzy Corteza, lecz brak odporności na nieznaną w Ameryce ospę wietrzną.

Osiągnięcia immunologii i mikrobiologii oraz historia szczepień ochronnych nie pozostawiają wątpliwości, że nie ma alternatywy dla zlikwidowania pandemii jak masowe szczepienie (immunoprofilaktyka).

Ta akcja potrwa kilka miesięcy, zatem wszyscy, łącznie z osobami zaszczepionymi (zwłaszcza w okresie 10-14 dni po pierwszej dawce), muszą przestrzegać rygorów sanitarnych. Pamiętajmy: szczepionka to nie czarodziejska różdżka, a pełną odporność uzyskamy po około tygodniu po otrzymaniu drugiej dawki.

A na koniec apel: Szczepmy się! To  jedyna bezpieczna strategia uzyskania odporności stadnej i pokonania pandemii COVID-19!

Pandemia SARS-CoV-2 jasno pokazuje, jak ważne są metody skutecznie zapobiegające szerzeniu się infekcji wirusowych. Badania nad szczepionką przeciw COVID-19 znajdują się w początkowej fazie badań klinicznych i w zbliżającym się sezonie jesienno-zimowym nie będzie ona dostępna. W tej sytuacji szczepienia przeciwko grypie nabierają szczególnego znaczenia. Pozwalają nie tylko zapobiec groźnym konsekwencjom zdrowotnym, ale wpłyną również na zmniejszenie liczby wizyt u lekarzy rodzinnych, hospitalizacji i zgonów spowodowanych przez tego wirusa, a co za tym idzie – może zapobiec grożącej nam niewydolności systemu opieki zdrowotnej w okresie pandemii.

Według dostępnych danych epidemiologicznych, na świecie co roku w wyniku zakażenia wirusem grypy od 3 do 5 milionów osób rozwija ciężkie powikłania, a od 290 tys. do 600 tys. umiera. W krajach Unii Europejskiej liczba zgonów z powodu grypy przekracza 170 tys. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny podaje, że w sezonie jesienno-zimowym (1.09.2019-30.04.2020) odnotowano aż 3 769 480 zachorowań, a hospitalizacji wymagało 16 684 osoby.  W Polsce z powodu grypy i jej powikłań zmarło 64 pacjentów.

Grypa jest niebezpieczna zwłaszcza dla osób starszych, pacjentów z chorobami przewlekłymi (cukrzycą, chorobami nerek, zaburzeniami odporności) oraz dla kobiet w ciąży i dzieci.

W związku z tym, że w klimacie umiarkowanym epidemie grypy występują głównie w okresie zimowym, a na Półkuli Północnej szczyt zachorowań odnotowuje się w okresie od grudnia do marca, już teraz powinniśmy pamiętać, by zabezpieczyć się przed zachorowaniem.

Jak możemy uniknąć grypy i jej powikłań

Sezonowe szczepienie przeciwko grypie to podstawowa strategia pozwalająca zredukować liczbę zachorowań, a co za tym idzie – ciężkich powikłań i zgonów. Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne, musimy dołożyć starań, by z jednej strony propagować szczepienia u dzieci po 6. miesiącu życia, z drugiej zaś zwiększyć rozpoznawalność grypy w jej wczesnym stadium, co umożliwia szybkie włączenie leczenia przeciwwirusowego, a także zastosowanie izolacji, by zmniejszyć ryzyko transmisji wirusa.

Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań jednoznacznie wskazują na korzyści z zastosowania szczepień przeciwko grypie. W jednym z nich wykazano, że w grupie dorosłych z objawami infekcji dróg oddechowych, zaszczepienie się przeciw grypie w 58,4% zapobiegło występowaniu zakażenia. W przypadku pacjentów z chorobami serca szczepienie zmniejszało częstość wszystkich hospitalizacji, zwłaszcza tych związanych z chorobami serca.

Bardzo istotne jest oferowanie szczepienia przeciwko grypie kobietom w ciąży. Niestety, wiele z nich obawia się, że może to stanowić zagrożenia dla zdrowia ich dziecka. Tymczasem właśnie w okresie ciąży grypa może mieć ciężki przebieg, zwiększa ryzyko zgonu ciężarnej, przedwczesnego porodu i śmierci płodu.

Ważną grupą, u której znacząco wzrasta ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań grypy są osoby z zaburzeniami odporności, w tym po przeszczepie narządów czy zakażone HIV.

W okresie pandemii SARS-CoV-2 szczególnie istotne jest także szczepienie pracowników medycznych. Stanowi to podstawową strategię pozwalającą zmniejszyć liczbę absencji spowodowanych chorobą i zachować integralność systemu opieki zdrowotnej.

Prowadzone badania naukowe dostarczają ciągle nowych informacji przemawiających za skutecznością i bezpieczeństwem szczepień. Ostatnio udowodniono m.in., że szczepienie przeciwko grypie indukuje krzyżową oporność na szczepy wirusa niezawarte w szczepionce.

Szczepienie zmniejsza również ryzyko wystąpienia powikłań. Bardzo często przyczyną hospitalizacji i zgonów pacjentów jest nie samo zakażenie wirusem grypy, a wystąpienia wtórnych infekcji bakteryjnych, w tym zwłaszcza wywołanych przez gronkowca złocistego. Istotne znaczenie mogą mieć wyniki badań przeprowadzonych na myszach, które wykazały, że podanie szczepionki nie tyko zmniejsza ryzyko zakażenia wirusem grypy, ale także nadkażenia bakteryjnego wywołanego przez Staphylococcus aureus. Z kolei zaszczepione fretki po podaniu donosowym wirusa A(H5N1) znamiennie rzadziej rozwijały tak ciężkie powikłanie, jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, które w praktyce klinicznej obarczone jest dużym ryzykiem wystąpienia trwałych powikłań neurologicznych i zgonu.

W erze ruchów antyszczepionkowych z całą stanowczością należy podkreślić, że setki badań przeprowadzonych na tysiącach pacjentów wykazały bezpieczeństwo szczepień przeciwko grypie.  Nie stwierdzono związku pomiędzy szczepieniem przeciwko grypie a występowaniem zespołu Guillaina-Barre’a, a najczęstszym objawem ubocznym szczepienia  jest miejscowa bolesność i zaczerwienie.

Czy szczepienie przeciwko grypie zawsze zabezpieczy nas przed zachorowaniem

Oczywiście tak jak inne szczepienia, również szczepienie przeciwko grypie nie zapobiegnie wszystkim przypadkom zachorowań, co związane jest przede wszystkim z dużą zmiennością wirusa.  Jednak już od 1999 roku Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) dwa razy do roku modyfikuje zalecenia dotyczące składu szczepionek. W lutym wydaje zalecenia na następny sezon dla Półkuli Północnej, we wrześniu dla Półkuli Południowej. Wybór szczepu nie zawsze odzwierciedla ten, który krąży w następnym sezonie, co może doprowadzić do niezadawalającej ochrony przed zachorowaniami.

Zgodnie z zaleceniami WHO, w sezonie grypowym 2020-2021 zaleca się szczepionki czterowalentne, w skład których będą wchodziły następujące szczepy:

• A/Guangdong-Maonan/SW L1536/2019 (H1N1)pdm09;
• A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2);
• B/Washington/02/2019 (linia Victoria);
• B/Phuket/3073/2013 (linia Yamagata).

Szczepionka trzywalentna, która zawiera w składzie jedną linię wirusa grypy typu B, powinna mieć w składzie antygeny szczepu spokrewnionego ze szczepem B/Washington/02/2019 (linia Victoria).

Eksperci Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Grypy rekomendują, by ze względu na szerszą ochronę oraz porównywalne bezpieczeństwo stosować czterowalentną szczepionkę przeciw grypie. Szczepienie z jej użyciem zaleca się wszystkim dzieciom po ukończeniu 6. miesiąca życia, które nie mają przeciwwskazań do szczepienia

Stosowanie leków przeciwwirusowych w leczeniu grypy

W przypadku wystąpienia zachorowania, jak i profilaktycznie – u osób, które nie były szczepione – istnieje możliwość zastosowania leków antywirusowych z grupy inhibitorów neuraminidazy. Na świecie dostępne są cztery takie preparaty: oseltamiwir, zanamiwir i peramiwir i laninamiwir. Dostępny w Polsce oseltamiwir skraca czas trwania choroby o około 30%, zmniejsza również nasilenie objawów chorobowych już w ciągu pierwszych 24 godzin od podania. Lek znajduje także zastosowanie w profilaktyce grypy u osób, które mają przeciwskazania do szczepień.

Warto jednak na koniec zacytować prof. Roberta Webstera, wybitnego wirusologa, który stwierdził: „Mimo że świat otrzymał nowe inhibitory neuraminidazy wirusa grypy, nie należy traktować ich jako substytutu szczepionki przeciwko grypie, ale jako dodatkową wspaniałą broń do walki z tą chorobą”.

Źródłem pandemii COVID-19 jest (beta-) koronawirus wykazujący duże podobieństwo do izolatów wirusowych pochodzących od dziko żyjących nietoperzy. Zbieżność pierwszych zakażeń zarejestrowanych w chińskim Wuhan z lokalizacją Instytutu Wirologii w tym mieście stała się źródłem spekulacji co do zdarzeń poprzedzających pierwsze zakażenia człowieka wirusem SARS-Cov-2. Pomijając różne niepotwierdzone teorie, faktem jest, że inne koronawirusy, np. OC43, HKU1 lub NL63 są przyczyną do 20% sezonowych zakażeń dróg oddechowych, klinicznie nieodróżnialnych od innych wirusowych nieżytów popularnie nazywanych przeziębieniami. Jedynie dwa inne koronawirusy: SARS-CoV-1 i MERS powodują zakażenia o ciężkim przebiegu i dużej śmiertelności.

Zachorowania na SARS i MERS nadal występują, mają jednak ograniczony zasięg geograficzny i łączna liczba chorych, licząc od ich pojawienia się w 2002 i 2012 roku, nie przekroczyła 10 tysięcy.

Ciężki przebieg zakażenia SARS-CoV-2 stanowi podstawowy problem terapeutyczny, chociaż statystycznie stwierdza się go w COVID-19 wielokrotnie rzadziej niż w endemicznych SARS i MERS. Jednak przy liczbie chorych na COVID-19 i braku leczenia przyczynowego właśnie śmiertelność jest podstawowym problemem.

A może nietoperze w toku ewolucji nabyły cechy genetyczne pozwalające tolerować obecność koronawirusów? Większość ludzkich koronawirusów ma swoich przodków przenoszonych przez te zwierzęta.

Podpowiedzią w naukowych poszukiwaniach były opublikowane w 2014 roku wyniki sekwencjonowania genomu tych ssaków ujawniające, że wyróżnia je ponad 100 cząsteczek mikroRNA nieobecnych u innych gatunków kręgowców. MikroRNA są kodowane przez geny jako prekursorowe RNA i nie ulegają translacji do białek. Po przedostaniu się do cytoplazmy komórki i skróceniu do 22-24 nukleotydów stanowią swoisty celownik dla dedykowanej RNAzy, która może albo zdegradować transkrypty genów, uniemożliwiając ich przepisanie na polipeptydy albo przynajmniej zablokować proces translacji.

Obecność mikroRNA w komórce podlega takiej samej kontroli jak obecność białek. Niektóre są swoiste tylko dla wybranych typów komórek i tkanek, ale ich geny są obecne w każdej komórce. Są prawie takie same u człowieka jak u myszy, niektóre nie się różnią od tych obecnych u robaków obłych, występują również w roślinach.

Pojawienie się nowych cząsteczek mikroRNA – swoistych dla nietoperzy, które przenoszą i tolerują poza koronawirusami również wściekliznę i hantawirusa – oznaczałoby adaptację do obecności patogenu. Dzięki mikroRNA może być blokowana translacja tych i może innych jeszcze wirusów, albo ich namnażanie może być ograniczone.

W pracy posłużono się analizami porównawczymi sekwencji nukleotydowych siedmiu koronawirusów, by sprawdzić, czy są w nich miejsca rozpoznawane przez mikroRNA człowieka. W analizach sprawdzono prawie 900 ludzkich cząsteczek mikroRNA.

Okazało się, że SARS-CoV-2 ma aż 28 miejsc sekwencji mogących wiązać mikroRNA człowieka, nie występują one w innych koronawirusach. Natomiast trzy patogenne koronawirusy mają też wspólne sekwencje w liczbie ponad dwudziestu, niespotykane w koronawirusach powodujących u człowieka przeziębienie.

Interpretując te wyniki, należało sprawdzić dwie możliwości. Jeżeli zakażenia pospolitymi koronawirusami przebiegają łagodnie, to może komórki układu oddechowego mają dostatecznie dużo cząsteczek mikroRNA degradujących RNA wirusa.

Posługując się danymi z sekwencjonowania RNA komórek nabłonka oddechowego, na których eksperymenty prowadzone były w Krakowie i Gdańsku, nie udało się wykazać różnicy w ekspresji cząsteczek mikroRNA pasujących do sekwencji koronawirusów patogennych, tych pospolitych.

Inne wyjaśnienie różnic w występowaniu docelowych sekwencji mikroRNA w genomie koronawirusów okazało się bardziej prawdopodobne. Cząsteczki mikroRNA łącznie stanowią około 0,01% całkowitego RNA komórki. Podczas aktywnej replikacji wirusowe RNA może zajmować aż 50% całkowitego RNA komórki. Po uwzględnieniu różnicy wielkości genomu wirusa i cząsteczki mikroRNA stwarza to proporcje umożliwiające wiązanie komórkowego mikroRNA przez syntezowane cząsteczki genomu wirusa. Zjawisko to nazywane jest molekularną gąbką i zostało wcześniej opisane jako sposób regulacji ekspresji genów.

Warto było sprawdzić, jakie są skutki na komórkę nabłonka oddechowego mikroRNA, których niedobór pojawia się po zakażeniu wirusem SARS-CoV-2. Są wśród nich mikroRNA, których zaburzenia opisano w mukowiscydozie i przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Są również takie, które regulują apoptozę komórek i cykl komórkowy raka płuca.

Powyższy scenariusz przeprogramowania nabłonka oddechowego przez wychwyt jego mikroRNA wspiera również analiza szlaków metabolicznych komórki, które są regulowane przez te cząsteczki. W przypadku COVID-19 takich szlaków jest kilka, w przypadku niepatogennych tylko jeden. Wśród tych kilku charakterystycznych dla SARS-CoV-2, znaczenie dla zakaźności wirusowej mają zablokowanie apoptozy w komórce z replikującym wirusem oraz dostateczna dostępność błon siateczki śródplazmatycznej, w którą wirus się pakuje, by dalej zakażać.

 Omawiana publikacja ukazała się w kategorii Perspective, jako że wyniki sekwencjonowania podane zostały analizie in silico. Możliwości badań molekularnych na materiale klinicznym pochodzącym od chorych na COVID-19 są ograniczone, szczególnie w przypadku posługiwania się zakaźnymi izolatami z układu oddechowego. Weryfikacja przedstawionych hipotez dotyczących przyczyn wirulencji SARS-CoV-2 na jest jednak możliwa i prace są kontynuowane w zespołach Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Uniwersytetu Alabamy w Birmingham i Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum.

Tekst publikacji: SARS-CoV-2 may regulate cellular responses through depletion of specific host miRNAs

Co przemawia za tym, aby ozdrowieńców COVID-19 objąć ścisłym nadzorem medycznym? Pierwsza, jak się wydaje oczywista, przesłanka to fakt, że nie wiemy, jakie powikłania i odległe skutki dla organizmu człowieka wynikają z zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Ponieważ mamy do czynienia z nowym wirusem, a pierwsi ozdrowieńcy żyją dopiero kilka miesięcy, trudno to przesądzać. Można oczywiście do pewnego stopnia ekstrapolować to, co wiemy o zakażeniach innymi koronawirusami.

Zagrożony układ oddechowy

W 2003 roku doszło do epidemii ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (severe acute respiratory syndrome, SARS) spowodowanej przez koronawirusa, który, jak się najczęściej przyjmuje, z nietoperza przeniósł się na łaskuna palmowego, a z niego na człowieka [2]. U osób, u których wystąpiło ciężkie zapalenie płuc, obserwowano w badaniach radiologicznych zmiany odpowiadające zwłóknieniu płuc, a jeszcze po roku – upośledzenie czynności płuc i ograniczenie wydolności fizycznej [3].  Wieloletnia obserwacja 80 pracowników ochrony zdrowia z Chin, którzy zachorowali na SARS, wykazała, że zmiany śródmiąższowe w płucach mogą się utrzymywać nawet 15 lat, a ich obecność jest związana z gorszą czynnością płuc [4].

Od 2012 roku na terenie krajów Bliskiego Wschodu, a także w Korei Południowej, rejestrowano wiele ognisk bliskowschodniego zespołu oddechowego (Middle East respiratory syndrome, MERS), którego przyczyną jest koronawirus (MERS-CoV) występujący u wielbłądowatych (prawdopodobnie też w wyniku przeniesienia z nietoperzy) [5]. Roczna obserwacja pacjentów z Korei Południowej, którzy zachorowali na MERS, pokazała, że upośledzenie czynności oddechowej u części z nich może się utrzymywać długo, a towarzyszyć mu mogą zmiany radiologiczne, najczęściej odpowiadające zwłóknieniu płuc [6].   

W czasie obecnej pandemii COVID-19, nasza uwaga skupiała się początkowo na zmianach w obrębie układu oddechowego i zagrożeniu niewydolnością oddechową. Pojawiło się hasło „burzy cytokinowej” i jej katastrofalnych skutków [7,8]. Występowanie zmian radiologicznych w płucach i upośledzenia czynności oddechowej jako konsekwencji ciężkiego zapalenia płuc nie dziwi. Niepokojące są natomiast sygnały pojawiające się w trakcie obecnej pandemii, sugerujące, że daleko posunięta destrukcja płuc może wystąpić pomimo dość łagodnego przebiegu choroby. W mediach niemieckojęzycznych opublikowano relację dr. Franka Hartiga, ordynatora oddziału ratunkowego Szpitala Uniwersyteckiego w Insbrucku [9] – u sześciu swoich pacjentów, kilka tygodni od ostrej infekcji spowodowanej nowym koronawirusem, wykrył on nasilone, jak się wydaje nieodwracalne, zmiany w płucach mimo lekkiego przebiegu choroby. Pacjenci nie wymagali nawet hospitalizacji. Co więcej, wszyscy byli czynnymi nurkami o wysokiej ogólnej sprawności.

Rodzi się więc pytanie, zakładając wiarygodność tego doniesienia, jak często podobnych zmian w płucach można się spodziewać u osób, u których przebieg choroby wydaje się być łagodny. Tym bardziej że pacjenci z lekkim przebiegiem zakażenia SARS-CoV-2 dominują. Nie wiadomo też, ile jest tak naprawdę osób, które zostały zakażone, ale u których nie wystąpiły objawy kliniczne. Sądząc z niektórych szacunków, nawet w krajach o największej wykrywalności nowych przypadków COVID-19, np. w Korei Południowej, ujawnia się nie więcej niż 45% rzeczywistej liczby zakażonych [10].

Na tym etapie nie wiadomo też, czy po przechorowaniu COVID-19 zmiany w płucach będą miały stabilny charakter. Wyniki obserwacji pacjentów z SARS i MERS wskazują, że proces włóknienia płuc występujący w konsekwencji stanu zapalnego wywołanego zakażeniem nie ma raczej skłonności do progresji. Ale też liczba pacjentów z SARS i MERS była dość mała, a okresy obserwacji, poza nielicznymi wyjątkami, nie przekraczały kilku lat. Teraz mamy do czynienia z milionami zakażonych.

Ale niepokój budzą nie tylko potencjalne odległe skutki zakażenia SARS‑CoV‑2 w obrębie układu oddechowego. Niektórzy autorzy zwracają uwagę, że podobnie jak w przypadku innych ciężkich zapaleń płuc, zwiększona aktywność zapalna i prozakrzepowa po przebytym zapaleniu płuc może się utrzymywać przez dłuższy czas, a przez to zwiększać zagrożenie chorobami układu krążenia, także w przypadku zakażenia SARS‑CoV‑2 [11]. Z tymi przypuszczeniami współgrają obserwacje wskazujące na nasilone i złożone zaburzenia krzepnięcia w przebiegu COVID-19. Skłoniły one autorów reprezentujących wiele towarzystw naukowych, w tym International Society on Thrombosis and Haemostasis, do opracowania raportu na temat możliwości leczenia zaburzeń krzepnięcia u pacjentów COVID-19 [12]. Wiadomo też, że u części tych pacjentów obserwuje się cechy uszkodzenia mięśnia sercowego, a ich wystąpienie ma związek z gorszym rokowaniem i większą śmiertelnością [13-15].

Częste występowanie utraty powonienia i smaku w przebiegu zakażenia uzmysłowiło nam, że wirus SARS‑CoV-2 wykazuje neurotropizm i ma zdolność do przenikania do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) [16]. O tym, że penetracja wirusa SARS-CoV-2 do OUN może odgrywać rolę w rozwoju niewydolności oddechowej występującej u zakażonych informowali już autorzy artykułu, który ukazał się pod koniec lutego br. w czasopiśmie Journal of Medical Virology [17]. Według komentarza w CNS Neuroscience & Therapeutics z 14 marca 2020 r., penetracja SARS‑CoV‑2 do mózgu zachodzi albo drogą krwiopochodną albo przez kość sitową do opuszki węchowej [18]. Inny zespół autorów wskazywał też, że u części pacjentów z COVID-19 może dochodzić do przetrwałej infekcji prowadzącej do zmian neurologicznych [19]. Na razie jednak brakuje dowodów na to twierdzenie, jak i systematycznych informacji o tym, jakie zmiany i jak często występują.   

COVID-19 reaktywacja

Kolejną przesłanką do długotrwałej obserwacji ozdrowieńców jest próba odpowiedzi na pytanie, czy u jednej osoby może dochodzić wielokrotnie do choroby spowodowanej SARS-CoV-2. 10 kwietnia br. Reuters opublikował wiadomość, że w grupie 91 pacjentów z Korei Południowej, których uznano za wyleczonych ponownie wykryto SARS-CoV-2 mimo, że wcześniej kolejne testy na obecność koronawirusa były ujemne [20]. Na razie trudno odpowiedzieć, czy doszło u nich do reaktywacji czy też ponownego zakażenia. Wiadomo jednak, że pomimo ujemnych wyników testów na obecność wirusa w próbkach pobranych z układu oddechowego, może być on jeszcze przez 5 tygodni obecny w stolcu pacjentów z COVID-19 [21]. Wyniki badania opublikowanego w marcu br. wydają się sugerować, że różnice w przebiegu COVID-19 zależne od płci, w tym wolniejsze usuwanie SARS-COV-2 z organizmu u mężczyzn, mogą wynikać z utrzymywania się wirusa w tkance jąder charakteryzującej się, podobnie jak płuca, serce i jelita, wysoką ekspresją konwertazy angiotensyny typu 2 (angiotensyn converting enzyme 2, ACE2) będącej receptorem dla SARS-CoV-2 [22]. 

Wiadomo też, że w pewnej grupie osób, które przebyły COVID-19 nie stwierdza się przeciwciał przeciwko koronawirusowi albo ich poziom jest niski [23]. Mogą to być pacjenci, u których konwersja serologiczna jest wolniejsza niż u pozostałych. Czy takie osoby mogą się zarazić ponownie koronawirusem i zachorować na COVID-19? Doniesienia z Korei Południowej mogą sugerować, że tak. Ponadto nie ma nawet pewności, że przeciwciała przeciwko SARS-COV-2 zapewniają odporność na zakażenie. Światowa Organizacja Zdrowia, w odpowiedzi na plany niektórych krajów dotyczące wprowadzenia tzw. paszportów odporności, wydała 24 kwietnia br. oświadczenie mówiące, że nie wiadomo, czy ozdrowieńcy uzyskują trwałą odporność  [24].

Stan pandemii doprowadził do wzmożenia wysiłków w poszukiwaniu leków o działaniu przeciwwirusowym lub ograniczających konsekwencje zakażenia COVID-19. W chwili obecnej chyba najbardziej obiecujące są wyniki badań nad lekiem stworzonym pierwotnie dla potrzeb leczenia zakażonych wirusem Ebola – remdesiwirem [25]. Ponadto, w wielu ośrodkach trwają intensywne prace nad szczepionką przeciwko koronawirusowi [26]. Można podejrzewać, że jeśli zostanie ona wprowadzona do użycia, to stanie się to na masową skalę.

Zarówno interwencje terapeutyczne, jak i zastosowanie szczepionki w celu zapobiegania infekcji w ogólnej populacji powinny skłaniać do długotrwałego starannego monitorowania potencjalnych odległych konsekwencji ich zastosowania.

Telemonitorowanie już tu jest!

Nowa, bardzo duża populacja osób, które powinny zostać objęte długotrwałą obserwacją ze względu na skutki zdrowotne, stwarza dodatkowe obciążenie dla systemu ochrony zdrowia. Jeszcze przed pandemią COVID-19 jednym z największych wyzwań było zapewnienie adekwatnej opieki pacjentom z przewlekłymi schorzeniami, którzy wymagają regularnych kontaktów z systemem ochrony zdrowia, a jednym z kluczowych działań jest właśnie długotrwałe kontrolowanie stanu ich zdrowia. Duże znaczenie ma samodzielność pacjenta albo wręcz upodmiotowienie w procesie leczenia (patient empowerment), więc i zdolność do samodzielnej obserwacji dolegliwości i samodzielnie wykonywanych pomiarów. Wyniki tych działań powinny trafiać do pracownika ochrony zdrowia sprawującego opiekę nad pacjentem z chorobą przewlekłą. Bez takiego sprzężenia zwrotnego w obiegu informacji wysiłki lekarzy i pacjentów mogą być po prostu nieskuteczne. Zastosowanie narzędzi e‑zdrowotnych, przede wszystkim telemonitorowania, zapewnia utrzymanie ciągłości opieki nad pacjentem, bieżące motywowanie go do aktywności związanych z radzeniem sobie z chorobą i unikanie zagrożeń związanych z nieświadomością nasilania się choroby czy też nieprzestrzeganiem zaleceń [27]. 

Telemonitorowanie to już dobrze rozwinięty obszar e-zdrowia i telemedycyny mający tradycje sięgające początku XX wieku [28]. Niektórzy wskazują, że jedna z pierwszych transmisji danych pacjenta, którą można traktować jako formę telemonitorowania, miała miejsce w 1906 roku, gdy Willem Einthoven, późniejszy laureat Nagrody Nobla za dokonania w obszarze elektrokardiografii (EKG), przesłał za pośrednictwem kabla telefonicznego zapis EKG na odległość 1,5 km. Obecnie medyczne systemy telemonitorowania opierają się najczęściej na rozwiązaniach z zakresu technologii mobilnych i bezprzewodowych urządzeń sensorycznych [29].

Elektroniczne urządzenia pomiarowe zalecane do użycia przez pacjentów z poszczególnymi chorobami przewlekłymi pozwalają na przesyłanie danych przy pomocy bezprzewodowych protokołów transmisji, np. Bluetooth, do komputera osobistego, smartfona albo innego dedykowanego urządzenia pośredniczącego. Stąd wyniki pomiarów mogą trafić do ośrodka monitorującego [28]. Wykorzystanie technologii mobilnych sprawia, że pacjenci nie są ograniczeni w swoich aktywnościach zawodowych czy społecznych.

Jak wcześniej zaznaczono, podstawowe znaczenie dla skuteczności systemów telemonitorowania ma zapewnienie sprzężenia zwrotnego z systemem ochrony zdrowia. To sprzężenie może być realizowane do pewnego stopnia za pomocą algorytmów po stronie ośrodka monitorującego, które pozwalają na automatyczną ocenę danych pochodzących od pacjenta, np. w celu wykrywania niekorzystnych trendów w przebiegu choroby. Jednak w pewnym momencie konieczna jest interwencja pracownika ochrony zdrowia. W wielu systemach telemonitorowania nad każdym pacjentem objętym zdalnym wsparciem, czuwa pracownik ochrony zdrowia, nazywany niekiedy wirtualnym opiekunem. Podejmuje on interwencję w razie trendów wskazujących na zaostrzenie choroby, wyjaśnia, jakie problemy występują u pacjenta, a jeśli jest to uzasadnione, zapewnia pacjentowi kontakt z lekarzem pierwszego kontaktu albo specjalistą.

Stopień wykorzystania takich systemów e‑zdrowia w poszczególnych krajach jest bardzo różny. Podstawową barierą, poza uwarunkowaniami prawnymi, jest dostępność adekwatnych mechanizmów finansowania usług zdrowotnych realizowanych przy użyciu systemów telemonitorowania [30]. Idealna sytuacja to pokrycie kosztów telemonitorowania przez płatnika w systemie ochrony zdrowia. Druga dość częsta opcja to finansowanie usługi przez pacjenta lub jego rodzinę na zasadzie abonamentu.

Pandemia COVID-19 i telemonitorowanie

Jak się wydaje, stan pandemii COVID-19 uzmysłowił wszystkim, że systemy e-zdrowia mogą być przydatne na różnych jej etapach: od nadzoru epidemiologicznego i procedur przesiewowych, poprzez diagnostykę i leczenie, aż po kontrolę w trakcie rekonwalescencji, a później długotrwałą obserwację [31,32]. Model opieki medycznej oparty na technologiach e‑zdrowia jest sprawdzony i dobrze znany [27]. Jego przeniesienie na długotrwałą opiekę nad osobami, które przechorowały zakażenie SARS-CoV-2 nie powinno stanowić problemu. Tym bardziej, że pojawiają się postulaty wykorzystania pandemii COVID-19 do zmian w systemach ochrony zdrowia uwzględniających także szersze stosowanie technologii cyfrowych (digital health) [33].

Wykorzystanie narzędzi e‑zdrowotnych pozwoliłoby odciążyć system ochrony zdrowia, zmniejszyć liczbę tradycyjnych wizyt kontrolnych i, do pewnego stopnia, zoptymalizować wykorzystanie ograniczonych zasobów ochrony zdrowia. Pozostaje ustalić, jakie wskaźniki będą wykorzystane do telemonitorowania poszczególnych grup ozdrowieńców, a także osób zaszczepionych. W przypadku wielu przewlekłych chorób, także kardiologicznych i pulmonologicznych, wprowadzono liczne rozwiązania pozwalające na skuteczne monitorowanie stanu pacjenta [34-36]. Dostępnych jest też dużo przenośnych urządzeń pomiarowych, z których mogą korzystać pacjenci z grup wysokiego ryzyka rozwoju powikłań (np. pulsoksymetry, mierniki szczytowego przepływu wydechowego czy też przenośne rejestratory EKG).

Nie należy też zapominać, że istotnym elementem telemonitorowania mogą być nie tylko wyniki pomiarów, ale samoocena dokonywana przez osobę korzystającą z takiego system. Stworzenie aplikacji mobilnej służącej do regularnego przesyłania przez pacjenta wyników samodzielnej oceny objawów do centrum monitorowania nie powinna być szczególnym wyzwaniem dla sprawnego zespołu programistycznego. Można też do długotrwałej obserwacji zaadoptować systemy zbudowane dla celów zdalnego monitorowania pacjentów z COVID-19 pozostających w domu ze względu na lekki przebieg choroby albo osób na kwarantannie [37].

Główne wyzwanie wydaje się polegać na organizacji ośrodków monitorowania w oparciu o istniejącą strukturę systemu ochrony zdrowia, opracowanie protokołów obserwacji dla poszczególnych grup użytkowników i zasad postępowania w razie wykrycia sytuacji alarmowych, np. wystąpienia odległych powikłań przebytego zakażenia.