Wysiłki Polski w walce z COVID-19 utrudnione były przez powszechność postaw sceptycznych wobec szczepień i przeciwnych ograniczeniom pandemicznym. W tym kontekście idea obowiązkowych  szczepień przeciwko tej chorobie napotkała silny opór w debacie publicznej. Zbadanie dyskursu przeciwników i zwolenników obowiązkowych szczepień może pomóc w odkryciu oraz zrozumieniu ich motywacji oraz projektowaniu strategii komunikacji w obszarze zdrowia publicznego.

Celem naszego badania było zbadanie tych kwestii poprzez analizy sieci społecznościowych i analizy treści dyskusji na Twitterze dotyczących zamiaru polskiego Ministerstwa Zdrowia wprowadzenia obowiązkowych szczepień przeciwko COVID-19. Z przeglądu literatury wynika, że niniejsze badanie jest pierwszym, które dotyczy analizy sieci skupionej na debacie dotyczącej obowiązkowych szczepień COVID-19 w polskojęzycznej społeczności na Twitterze. Nasze wyniki są zgodne z wcześniejszymi badaniami, które ujawniły, w jaki sposób Twitter odegrał istotną rolę w rozpowszechnianiu informacji medycznych i dezinformacji podczas pandemii COVID-19.

Dane z Twittera były pobierane od 26 lipca do 9 grudnia 2021 roku za pośrednictwem API v2 for Academic Research i analizowane za pomocą oprogramowania NodeXL i Gephi. Podczas analizy sieci społecznościowych węzły zostały uszeregowane według ich centralności (betweenness centrality). Analiza klastrów dokonana z użyciem algorytmu Clauset – Newman – Moore ujawniła dwie ważne grupy użytkowników: zwolenników i przeciwników obowiązkowych szczepień. Zbadano również trendy związane z czasem pojawiania się tweetów, najczęściej używane hashtagi, nastroje wyrażane w najpopularniejszych tweetach oraz korelacje z danymi statystycznymi dotyczącymi pandemii COVID-19.

Jak grupują się zwolennicy i przeciwnicy obowiązku szczepień

Na rysunku 1. przedstawiliśmy wykres sieci społecznościowej 21 779 użytkowników Twittera dyskutujących o obowiązkowym szczepieniu COVID-19 w Polsce w okresie od 26 lipca do 9 grudnia 2021 roku. Dwie największe grupy użytkowników wyróżnione algorytmem grupowania to:
– zwolennicy obowiązku szczepień (grupa oznaczona kolorem ciemnozielonym),
– przeciwnicy nakazu szczepień (grupa oznaczona kolorem ciemnoróżowym).

Liczby w kółkach (od 1 do 10) oznaczają największe węzły, tj. tych użytkowników, do których najczęściej odnoszą się przedstawiciele poszczególnych grup:

1. a_niedzielski
2. __lewica
3. konfederacja_
4. mz_gov_pl
5. “citizen”
6. pisorgpl
7. piotr_schramm
8. morawieckim
9. lukaszbok
10. polsatnewspl

Wielkość węzłów na grafie jest zależna od ich wskaźników centralności (betweenness centrality). Centralność to liczba najkrótszych ścieżek przechodzących przez dany węzeł. Dla każdej pary węzłów w grafie istnieje co najmniej jedna najkrótsza ścieżka między wierzchołkami, poprowadzona tak, aby zminimalizować liczbę krawędzi, przez które przechodzi ścieżka. Im większy wskaźnik centralności danego węzła – czyli, w naszym przypadku, osoby cytowanej lub wzmiankowanej przez innych użytkowników – tym większy jest węzeł przedstawiony na rysunku.

Jak widać, do prawie wszystkich ważnych użytkowników odnosili się albo przeciwnicy albo zwolennicy obowiązku szczepień. Trzeba zauważyć, że kolory, jakimi oznaczone są te węzły, odnoszą się nie do stanowiska samego użytkownika, wokół którego węzeł powstał, ale do tego, jaka grupa najczęściej się do niego odnosi. Stąd węzeł nr 1 oznaczający profil twitterowy ministra zdrowia Adama Niedzielskiego – będącego zwolennikiem obowiązku szczepień – oznaczony jest kolorem przeciwników: na ciemnoróżowo. Nie powinno to dziwić, jako że to właśnie do sprawującego swój urząd w trakcie pandemii ministra zdrowia najczęściej odwoływali się twitterowi przeciwnicy obowiązku szczepień na COVID-19.

Wyniki i najważniejsze wnioski

Wyniki wskazują na znaczny stopień polaryzacji, dużą intensywność dyskusji oraz wysoki stopień zaangażowania użytkowników Twittera. Zwolennicy nakazu szczepień byli konsekwentnie liczniejsi, ale mniej zaangażowani i mniej zmobilizowani do propagowania własnych stanowisk. Przeciwnicy nakazu szczepień – choć mniej liczni – byli bardziej zmobilizowani do udziału w debacie: albo jako oryginalni autorzy, albo jako rozpowszechniający informacje. Orędownicy obowiązku mobilizują się tylko sporadycznie i to przy wystąpieniu pewnych sprzyjających okoliczności – tweetów dobrze trafiających w szersze narracje polityczne.

Nasze badanie wskazało wiele interesujących korelacji, które wymagałyby pogłębionych badań w celu ich potwierdzenia i/lub ustalenia związku przyczynowo-skutkowego. Na przykład, z zebranych danych wynikało, że większa liczba szczepień była skorelowana z większą aktywnością przeciwników nakazu szczepień. Otwiera to pole do dalszych badań nad przyczynami popularności tego typu opinii oraz kształtu debaty publicznej na tematy związane ze szczepionkami.

Najważniejsze wnioski z naszego badania są takie, że najaktywniejsi uczestnicy twitterowych debat na temat szczepień nie reprezentują całej opinii publicznej na platformie, choć mogą wywierać znaczący wpływ. Zdecydowana większość uczestników debaty to osoby, które nie mają profilu zawodowego związanego z medycyną czy nauką. W większym stopniu dotyczy to przeciwników nakazu szczepień niż zwolenników takiego nakazu.

Najbardziej wpływowe (najczęściej retweetowane) posty – zwłaszcza ze strony zwolenników nakazu szczepień – to nie te, które jedynie epatowały emocjami i tzw. perswazją społeczną (tj. afirmacją własnych postaw w celu wykorzystania efektu społecznego dowodu słuszności), ale raczej te, które wykorzystują emocje razem z tzw. rozumową perswazją i nawiązują do szerszych ram narracyjnych. Wiąże się to z odwoływaniem się do bardziej ogólnych norm rozumowania i spójności etycznej przez nawiązanie do wątków obecnych już w debatach dotyczących innych kwestii politycznych. Obserwacja i analiza najbardziej przykuwających uwagę tweetów może być pomocna w tworzeniu lepszej polityki informacyjnej dotyczącej szczepionek.

Debaty na Twitterze na temat szczepionek są zdominowane przez tzw. retorykę wiązania – gdzie komunikacja nie ma na celu perswazji, bo skierowana jest przede wszystkim do osób o podobnych poglądach. Tzw. retoryka budowania mostów – odwoływanie się do emocji i fundamentów postaw drugiej strony – jest mało obecna na Twitterze jako platformie niesprzyjającej tego typu deliberatywnym postawom. Warto jednak zastanowić się, czy i w jaki sposób retoryka budowania mostów mogłaby być uwzględniana w strategiach komunikacyjnych adresowanych do osób niezdecydowanych.

Należy pamiętać, że debata na Twitterze niekoniecznie jest reprezentatywna dla kształtu opinii publicznej na temat obowiązku szczepień przeciwko COVID-19. Jasne jest jednak, że debata ta może istotnie oddziaływać na szerszą opinie publiczną, także pośrednio – np. przez artykuły w gazetach czy wypowiedzi w telewizji autorstwa uczestników debat na Twitterze, albo choćby przez przekazywanie informacji z mediów społecznościowych w codziennych rozmowach twarzą w twarz.

Podsumowanie

Zbadanie dyskursu zwolenników i przeciwników obowiązku szczepień na COVID-19 może pomóc w określeniu, jaki przekaz na ich rzecz rezonuje najlepiej w debacie publicznej. Analiza interakcji między nimi może przynieść lepsze zrozumienie osi sporu i potencjalnych strategii perswazji. Nasze badanie przeciera szlaki w bardziej systematycznym monitorowaniu debaty publicznej na temat szczepionek. W ten sposób może pomóc nie tylko w przeciwdziałaniu dezinformacji, ale także w tworzeniu narracji opartych na dowodach, które byłyby także emocjonalnie motywujące.

Choć zmieniło się miejsce węglowodanów w piramidzie żywienia, to nadal zajmują ważną rolę w jadłospisie dziecka i rodzica. Jakie węglowodany jeść, by być zdrowym i utrzymać szczupłą sylwetkę? Jaką ilość dziennie należy spożywać? Gdzie znaleźć węglowodany złożone? Na pytania odpowiada Urszula Zwierczyk, dietetyczka z Instytutu Zdrowia Publicznego UJ CM.

http://www.radiokrakow.pl/audycje/vademecum-rodzica/ktore-weglowodany-sa-zdrowe/

Ospa lub odra party, w trakcie których dzieci miałyby się zakazić i nabyć odporność drogą naturalną, to jeden z pomysłów na „ominięcie” szczepienia. Pomysł niezwykle ryzykowny, zważywszy na to, że  zarówno wirus ospy wietrznej, jak i odry może spowodować tak groźne powikłania, jak śródmiąższowe zapalenie płuc czy zapalenie mózgu, które stanowią bezpośrednie zagrożenie życia. Wirus odry – nawet po 10 latach od zachorowania – może doprowadzić do ciężkiego, nieodwracalnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu tzw. podostrego stwardniającego zapalenia mózgu (SSPE).

To właśnie w związku z nasileniem się takich zjawisk w 2019 r. Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła, że nieszczepienie się społeczeństw stanowi jedno z najważniejszych zagrożeń związanych ze zdrowiem na świecie.

Choroby zakaźne towarzyszą ludzkości od tysiącleci, a wielkie epidemie niejednokrotnie zmieniały historię świata.  Wirus ospy prawdziwej doprowadził do upadku wiele imperiów, np. w roku 430 r. p.n.e. choroba nim wywołana spowodowała śmierć ponad 30 tys. mieszkańców Aten, zmniejszając populację tego miasta o 20%.

Musiało upłynąć wiele setek lat, aby ludzkości udało się z tym zagrożeniem uporać. Dzięki wprowadzeniu w 1798 r. przez Edwarda Jennera szczepionki, w której wykorzystano wirusa ospy krowianki, doprowadzono do eradykacji ospy prawdziwej.

Wtedy również szczepienia wzbudzały wiele emocji i w wiktoriańskiej Anglii pojawiły się pierwsze ruchy antyszczepionkowe. Ich zwolennicy przekonywali, że podanie szczepionki przeciwko ospie prawdziwej może spowodować wyrośnięcie krowich rogów lub ogona.

Pod koniec XIX wieku na ulice miast wyszły tysiące ludzi protestujących przeciwko wprowadzonemu w Anglii w 1855 r. obowiązkowemu szczepieniu. Wymachiwano transparentami głoszącymi: „Wstrzymajmy szczepienia, przekleństwo narodu” czy „Lepiej trafić do więzienia niż dać otruć swoje dzieci”…

Historia pokazuje, że demonstranci nie mieli racji. Masowe szczepienia sprawiły, że w 1980 r. Światowa Organizacja Zdrowia uznała ospę prawdziwą za zwalczoną, a za ostatnią osobę na świecie, która zakaziła się w sposób naturalny, została uznana Rahima Banu, trzyletnia dziewczynka z Bangladeszu (1975).

NAJCZĘSTSZE MITY DOTYCZĄCE SZCZEPIEŃ

To jeden z najgroźniejszych mitów, jaki pojawił się w historii szczepień ochronnych. W 1998 r. doktor Andrew Wakkefield opublikował na łamach renomowanego czasopisma medycznego The Lancet wyniki swojej pracy, które sugerowały związek pomiędzy podaniem szczepionki przeciwko odrze, ospie i różyczce (MMR) a wystąpieniem autyzmu u dzieci. Wkrótce po tej publikacji odsetek dzieci zaszczepionych w Anglii i innych krajach zmniejszył się o 80% (!). Przeprowadzone dochodzenie wykazało, że Wakkelfield ubiegał się o opatentowanie własnej szczepionki przeciwko odrze, a opublikowane przez niego wyniki były spreparowane. W 2010 r. publikacja została usunięta przez redakcję The Lancet, a lekarzowi odebrano prawo wykonywania zawodu.

Liczne, duże epidemiologiczne badania jasno wykazały, że nie ma żadnego związku pomiędzy podaniem szczepionki MMR a wystąpieniem autyzmu u dzieci.

Wiele osób obawia się, że szczepienia mogą spowodować zaburzenia w funkcjonowaniu ich układu immunologicznego i wystąpienie takich schorzeń, jak cukrzyca typu I czy stwardnienie rozsiane. Przeprowadzone dotychczas badania nie wykazały związku pomiędzy prowadzeniem szczepień ochronnych, a zwiększonym ryzykiem wystąpienia schorzeń autoimmonologicznych. Nie wykazano związku pomiędzy szczepieniami, a wystąpieniem cukrzycy typu I czy stwardnienia rozsianego.

Szczepienie przeciwko grypie, zwłaszcza w niektórych sezonach, wiązało się z minimalnym ryzykiem wystąpienia zespołu Guillian-Barre (1,03 na 1 mln dawek szczepionki), jednak znacząco mniejszym niż w przypadku zachorowania na grypę (17,2 na 1 mln potwierdzonych przypadków grypy).

Na liście niebezpiecznych substancji, które jako substancje pomocnicze znajdują się w szczepionkach, najczęściej wymieniane są aluminium i rtęć. Pierwiastki te są szeroko rozpowszechnione zarówno w środowisku naturalnym, jak i w spożywanych przez nas produktach. Dawka aluminium, jaką dostaje dziecko wraz z szczepieniami ochronnymi jest znacznie mniejsza od tej dostarczanej z pożywieniem. Ponadto przeprowadzone badania wykazały, że aluminium zawarte w szczepionkach nie wywiera toksycznego wpływu na mózg. 

Wiele obaw i nieprawdziwych informacji związanych jest z tiomersalem, organicznym związkiem rtęci o właściwościach bakteriobójczych i przeciwgrzybiczych, który od wielu lat wykorzystywany jest przy produkcji szczepionek. Związek ten, w przeciwieństwie do metylortęci, nie kumuluje się w organizmie i nie ma dowodów na jego toksycznego wpływ na organizm. Warto także pamiętać, że w chwili obecnej tiomersal znajduje się jedynie w pełnokomórkowej szczepionce przeciwko błonicy-tężcowi-krztuścowi (DTP).

Szczepienie nie osłabia funkcjonowania układu immunologicznego. Wręcz przeciwnie, może poprawiać jego funkcjonowanie i stymulować wrodzoną i nabytą odpowiedź immunologiczną.

Niektóre szczepionki, w związku z procesem technologicznym, mogą zawierać niewielkie fragmenty ludzkiego lub zwierzęcego DNA. Jednak materiał ten jako bardzo nietrwały, ulega destrukcji w trakcie procesu tworzenia szczepionki. Poza tym, izolowany fragment DNA nie ma możliwości połączenia się z naszym genomem.

W trakcie szczepienia przeciwko COVID-19 podajemy jedynie niewielki fragment tzw. matrycowego mRNA wirusa SARS-CoV-2 otoczony nanocząsteczkami lipidów. Po zaszczepieniu nasze komórki zaczną produkować jedynie białko powierzchniowe (S) wirusa. mRNA nie wnika do naszego jądra komórkowego i nie ma możliwości połączenia się z naszym materiałem genetycznym, ani nie wpływa na jego funkcjonowanie.

Współczesne szczepionki to nowoczesne i bezpieczna metoda pozwalająca zwalczać najgroźniejsze dla ludzkości choroby zakaźne. Musimy pamiętać, że jak w przypadku każdej interwencji medycznej, również po podaniu szczepionki mogą wystąpić objawy uboczne, a w niektórych sytuacjach istnieją przeciwwskazania do podania szczepionki.

Pandemia COVID-19 pokazała nam, że współczesna medycyna nie jest w stanie wygrać walki z nowym wirusem SARS-CoV-2 bez stadnej/populacyjnej odporności przeciwzakaźnej i pomocy szczepionki skutecznie aktywującej układ immunologiczny.

Wiadomo, że w trakcie każdej infekcji istnieje wyścig w czasie pomiędzy namnażającym się patogenem (np. wirusem) a produkcją przeciwciał przez pobudzone do proliferacji (namnażania się) swoiste limfocyty B (odpowiedzialne za rozpoznanie antygenu i wytwarzanie przeciwciał). Jednocześnie namnażają się limfocyty T cytotoksyczne (odpowiedzialne za odpowiedź odpornościową komórkową) zdolne do wybiórczego niszczenia komórek już zakażonych. Przy pierwszym kontakcie zwykle wygrywa wirus: wywołuje objawy chorobowe, zanim powstaną przeciwciała w ilości zdolnej do jego neutralizacji.

W wypadku objawowych postaci COVID-19 objawy kliniczne pojawiają się w pierwszym tygodniu po zakażeniu, a przeciwciała klasy IgG i limfocyty T cytotoksyczne po dwóch tygodniach. W wielu wypadkach stan pacjenta jest już bardzo ciężki.  Jeżeli wyzdrowieje, w jego układzie immunologicznym pozostaną na kilka miesięcy lub lat tzw. komórki pamięci B i T, a we krwi przeciwciała. Dzięki temu, przy kolejnym kontakcie z tym samym wirusem nie dojdzie do zakażeniu lub objawy chorobowe będą łagodniejsze. Ponieważ ten naturalny „sposób” nabywania odporności związany jest z ryzykiem zachorowania (w COVID-19 – ciężkim zapaleniem płuc, niewydolnością oddechową, a nawet śmiercią), staramy się zastąpić patogen szczepionką zdolną do wytworzenia odporności bez wywołania objawów chorobowych.

Zakażenie versus szczepienie

Szczepionka jest preparatem biologicznym, który w założeniu imituje naturalny patogen i prowadzi do rozwoju odporności analogicznej do tej, którą uzyskuje organizm w czasie pierwszego kontaktu z prawdziwym drobnoustrojem (bakterią lub wirusem).Jak dochodzi do produkcji przeciwciał rozpoznających antygeny (białka) patogenu w trakcie zakażenia,  a jak po podaniu szczepionki ?

Zakażenie: wirus namnaża się w milionach komórek zakażonego narządu (np. koronawirus w płucach, wirus HBV w wątrobie). Niewielka ilość białek wirusa jest sfagocytowana (pochłonięta) przez specjalne komórki układu immunologicznego (komórki dendrytyczne). Podotarciu do  węzłów chłonnych  stymulują one limfocyty B do produkcji przeciwciał rozpoznających antygeny  wirusa.

Szczepionka: preparat zawierający  wirusa lub jego fragmenty jest podawany domięśniowo (zazwyczaj w ramię), gdzie dochodzi do jego sfagocytowania. Następnie  wraz z komórkami dendrytycznymi – wędruje on drogami limfatycznymi do lokalnych węzłów chłonnych (węzły pachowe). Węzły chłonne jednocześnie blokują dalsze rozprzestrzenianie się elementów szczepionki i są miejscem stymulacji limfocytów B do produkcji przeciwciał. Miejscowy odczyn zapalny (zaczerwienienie czy ból) jest fizjologiczną reakcją układu immunologicznego.    

Szczepionki mRNA

Czy szczepionka może obciążać układ immunologiczny, jak to – wbrew znanym faktom i udokumentowanej wiedzy – sugerują antyszczepionkowcy?

Porównajmy narażenie organizmu człowieka na białko wirusowe w trakcie zakażenia wirusem dzikim i na białko wirusowe zawarte w szczepionce. Na przykład podczas infekcji wirusem HBV (wywołującym wirusowe zapalenie wątroby, tzw. wzw) organizm narażony jest na ~1000 µg HBsAg/godz. w szczycie rozwoju choroby (HBsAg – antygen, białko powierzchniowe, którego obecność może świadczyć o wirusowym zapaleniu wątroby typu B lub o byciu nosicielem HBV). Tymczasem cykl szczepień przeciw wzw B dostarcza organizmowi 60 µg białka  HBsAg w ciągu 6 miesięcy. To tak znikome ilości, że żadna szczepionka, nawet skojarzona, nie jest w stanie przeciążyć układu immunologicznego.

Klasycznymi szczepionkami, produkowanymi od ponad 100 lat są zabite (inaktywowane) lub atenuowane (żywe, lecz pozbawione zjadliwości) bakterie, wirusy i toksyny. Na przykład klasyczna szczepionka DTP (szczepionka błoniczo-tężcowo-krztuścowa) zawiera dwie nieaktywne toksyny (D – błonicy, T– tężca) oraz zabitą pałeczkę krztuśca (P – kokluszu). Uzyskiwano również skuteczne szczepionki zawierające kluczowe antygeny patogenu (np. oczyszczone białko powierzchniowe wirusa HBV wywołującego wirusowe zapalenie wątroby). Przyszłością wydają się być szczepionki mRNA, badane i produkowane  od kilkunastu lat.

Ospa jak broń

Warto w tym miejscu podkreślić, że historia ludzkości to również historia epidemii. 

Zdumiewa fakt, że starsi nie pamiętają, a młode pokolenie nie wie, co zawdzięczamy szczepionkom, dzięki którym w XX wieku zlikwidowanych zostało wiele bardzo groźnych chorób zakaźnych. Najbardziej spektakularna jest eradykacja (całkowita likwidacja) ospy prawdziwej. Dzięki masowym szczepieniom w 1980 roku Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization) mogła ogłosić koniec ospy prawdziwej.

W Europie, dzięki szczepieniom zlikwidowano lub znacznie ograniczono (98% spadek liczby zachorowań) tak groźne choroby jak porażenie dziecięce (poliomyelitis), błonicę (dyfteryt), tężec, koklusz (krztusiec), wirusowe zapalenie wątroby, różyczkę, świnkę, wściekliznę, odrę.

Szczepienie chroni nas i naszych bliskich przed chorobą i jest naszym obowiązkiem wobec społeczeństwa. Jeżeli chcemy przerwać transmisję wirusa SARS-CoV-2 i pokonać pandemię, musimy wytworzyć odporność stadną na poziomie 70%. Osoby poniżej 16. roku życia (około 18% wszystkich Polaków) nie będą szczepione, zatem ponad 80% dorosłych osób należy zaszczepić, aby uzyskać odporność stadną na odpowiednim poziomie.

Każdy wirus rozmnaża się w komórkach nieodpornego osobnika, gdzie ginie pokonany albo przez układ immunologiczny, albo ginie wraz z ofiarą. Aby przetrwać, wirus musi zakazić kolejną ofiarę. Ten łańcuch transmisji przerywają osoby z nabytą odpornością poszczepienną. Mało kto wie, że Azteków nie pokonały muszkiety żołnierzy Corteza, lecz brak odporności na nieznaną w Ameryce ospę wietrzną.

Osiągnięcia immunologii i mikrobiologii oraz historia szczepień ochronnych nie pozostawiają wątpliwości, że nie ma alternatywy dla zlikwidowania pandemii jak masowe szczepienie (immunoprofilaktyka).

Ta akcja potrwa kilka miesięcy, zatem wszyscy, łącznie z osobami zaszczepionymi (zwłaszcza w okresie 10-14 dni po pierwszej dawce), muszą przestrzegać rygorów sanitarnych. Pamiętajmy: szczepionka to nie czarodziejska różdżka, a pełną odporność uzyskamy po około tygodniu po otrzymaniu drugiej dawki.

A na koniec apel: Szczepmy się! To  jedyna bezpieczna strategia uzyskania odporności stadnej i pokonania pandemii COVID-19!

Co przemawia za tym, aby ozdrowieńców COVID-19 objąć ścisłym nadzorem medycznym? Pierwsza, jak się wydaje oczywista, przesłanka to fakt, że nie wiemy, jakie powikłania i odległe skutki dla organizmu człowieka wynikają z zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Ponieważ mamy do czynienia z nowym wirusem, a pierwsi ozdrowieńcy żyją dopiero kilka miesięcy, trudno to przesądzać. Można oczywiście do pewnego stopnia ekstrapolować to, co wiemy o zakażeniach innymi koronawirusami.

Zagrożony układ oddechowy

W 2003 roku doszło do epidemii ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (severe acute respiratory syndrome, SARS) spowodowanej przez koronawirusa, który, jak się najczęściej przyjmuje, z nietoperza przeniósł się na łaskuna palmowego, a z niego na człowieka [2]. U osób, u których wystąpiło ciężkie zapalenie płuc, obserwowano w badaniach radiologicznych zmiany odpowiadające zwłóknieniu płuc, a jeszcze po roku – upośledzenie czynności płuc i ograniczenie wydolności fizycznej [3].  Wieloletnia obserwacja 80 pracowników ochrony zdrowia z Chin, którzy zachorowali na SARS, wykazała, że zmiany śródmiąższowe w płucach mogą się utrzymywać nawet 15 lat, a ich obecność jest związana z gorszą czynnością płuc [4].

Od 2012 roku na terenie krajów Bliskiego Wschodu, a także w Korei Południowej, rejestrowano wiele ognisk bliskowschodniego zespołu oddechowego (Middle East respiratory syndrome, MERS), którego przyczyną jest koronawirus (MERS-CoV) występujący u wielbłądowatych (prawdopodobnie też w wyniku przeniesienia z nietoperzy) [5]. Roczna obserwacja pacjentów z Korei Południowej, którzy zachorowali na MERS, pokazała, że upośledzenie czynności oddechowej u części z nich może się utrzymywać długo, a towarzyszyć mu mogą zmiany radiologiczne, najczęściej odpowiadające zwłóknieniu płuc [6].   

W czasie obecnej pandemii COVID-19, nasza uwaga skupiała się początkowo na zmianach w obrębie układu oddechowego i zagrożeniu niewydolnością oddechową. Pojawiło się hasło „burzy cytokinowej” i jej katastrofalnych skutków [7,8]. Występowanie zmian radiologicznych w płucach i upośledzenia czynności oddechowej jako konsekwencji ciężkiego zapalenia płuc nie dziwi. Niepokojące są natomiast sygnały pojawiające się w trakcie obecnej pandemii, sugerujące, że daleko posunięta destrukcja płuc może wystąpić pomimo dość łagodnego przebiegu choroby. W mediach niemieckojęzycznych opublikowano relację dr. Franka Hartiga, ordynatora oddziału ratunkowego Szpitala Uniwersyteckiego w Insbrucku [9] – u sześciu swoich pacjentów, kilka tygodni od ostrej infekcji spowodowanej nowym koronawirusem, wykrył on nasilone, jak się wydaje nieodwracalne, zmiany w płucach mimo lekkiego przebiegu choroby. Pacjenci nie wymagali nawet hospitalizacji. Co więcej, wszyscy byli czynnymi nurkami o wysokiej ogólnej sprawności.

Rodzi się więc pytanie, zakładając wiarygodność tego doniesienia, jak często podobnych zmian w płucach można się spodziewać u osób, u których przebieg choroby wydaje się być łagodny. Tym bardziej że pacjenci z lekkim przebiegiem zakażenia SARS-CoV-2 dominują. Nie wiadomo też, ile jest tak naprawdę osób, które zostały zakażone, ale u których nie wystąpiły objawy kliniczne. Sądząc z niektórych szacunków, nawet w krajach o największej wykrywalności nowych przypadków COVID-19, np. w Korei Południowej, ujawnia się nie więcej niż 45% rzeczywistej liczby zakażonych [10].

Na tym etapie nie wiadomo też, czy po przechorowaniu COVID-19 zmiany w płucach będą miały stabilny charakter. Wyniki obserwacji pacjentów z SARS i MERS wskazują, że proces włóknienia płuc występujący w konsekwencji stanu zapalnego wywołanego zakażeniem nie ma raczej skłonności do progresji. Ale też liczba pacjentów z SARS i MERS była dość mała, a okresy obserwacji, poza nielicznymi wyjątkami, nie przekraczały kilku lat. Teraz mamy do czynienia z milionami zakażonych.

Ale niepokój budzą nie tylko potencjalne odległe skutki zakażenia SARS‑CoV‑2 w obrębie układu oddechowego. Niektórzy autorzy zwracają uwagę, że podobnie jak w przypadku innych ciężkich zapaleń płuc, zwiększona aktywność zapalna i prozakrzepowa po przebytym zapaleniu płuc może się utrzymywać przez dłuższy czas, a przez to zwiększać zagrożenie chorobami układu krążenia, także w przypadku zakażenia SARS‑CoV‑2 [11]. Z tymi przypuszczeniami współgrają obserwacje wskazujące na nasilone i złożone zaburzenia krzepnięcia w przebiegu COVID-19. Skłoniły one autorów reprezentujących wiele towarzystw naukowych, w tym International Society on Thrombosis and Haemostasis, do opracowania raportu na temat możliwości leczenia zaburzeń krzepnięcia u pacjentów COVID-19 [12]. Wiadomo też, że u części tych pacjentów obserwuje się cechy uszkodzenia mięśnia sercowego, a ich wystąpienie ma związek z gorszym rokowaniem i większą śmiertelnością [13-15].

Częste występowanie utraty powonienia i smaku w przebiegu zakażenia uzmysłowiło nam, że wirus SARS‑CoV-2 wykazuje neurotropizm i ma zdolność do przenikania do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) [16]. O tym, że penetracja wirusa SARS-CoV-2 do OUN może odgrywać rolę w rozwoju niewydolności oddechowej występującej u zakażonych informowali już autorzy artykułu, który ukazał się pod koniec lutego br. w czasopiśmie Journal of Medical Virology [17]. Według komentarza w CNS Neuroscience & Therapeutics z 14 marca 2020 r., penetracja SARS‑CoV‑2 do mózgu zachodzi albo drogą krwiopochodną albo przez kość sitową do opuszki węchowej [18]. Inny zespół autorów wskazywał też, że u części pacjentów z COVID-19 może dochodzić do przetrwałej infekcji prowadzącej do zmian neurologicznych [19]. Na razie jednak brakuje dowodów na to twierdzenie, jak i systematycznych informacji o tym, jakie zmiany i jak często występują.   

COVID-19 reaktywacja

Kolejną przesłanką do długotrwałej obserwacji ozdrowieńców jest próba odpowiedzi na pytanie, czy u jednej osoby może dochodzić wielokrotnie do choroby spowodowanej SARS-CoV-2. 10 kwietnia br. Reuters opublikował wiadomość, że w grupie 91 pacjentów z Korei Południowej, których uznano za wyleczonych ponownie wykryto SARS-CoV-2 mimo, że wcześniej kolejne testy na obecność koronawirusa były ujemne [20]. Na razie trudno odpowiedzieć, czy doszło u nich do reaktywacji czy też ponownego zakażenia. Wiadomo jednak, że pomimo ujemnych wyników testów na obecność wirusa w próbkach pobranych z układu oddechowego, może być on jeszcze przez 5 tygodni obecny w stolcu pacjentów z COVID-19 [21]. Wyniki badania opublikowanego w marcu br. wydają się sugerować, że różnice w przebiegu COVID-19 zależne od płci, w tym wolniejsze usuwanie SARS-COV-2 z organizmu u mężczyzn, mogą wynikać z utrzymywania się wirusa w tkance jąder charakteryzującej się, podobnie jak płuca, serce i jelita, wysoką ekspresją konwertazy angiotensyny typu 2 (angiotensyn converting enzyme 2, ACE2) będącej receptorem dla SARS-CoV-2 [22]. 

Wiadomo też, że w pewnej grupie osób, które przebyły COVID-19 nie stwierdza się przeciwciał przeciwko koronawirusowi albo ich poziom jest niski [23]. Mogą to być pacjenci, u których konwersja serologiczna jest wolniejsza niż u pozostałych. Czy takie osoby mogą się zarazić ponownie koronawirusem i zachorować na COVID-19? Doniesienia z Korei Południowej mogą sugerować, że tak. Ponadto nie ma nawet pewności, że przeciwciała przeciwko SARS-COV-2 zapewniają odporność na zakażenie. Światowa Organizacja Zdrowia, w odpowiedzi na plany niektórych krajów dotyczące wprowadzenia tzw. paszportów odporności, wydała 24 kwietnia br. oświadczenie mówiące, że nie wiadomo, czy ozdrowieńcy uzyskują trwałą odporność  [24].

Stan pandemii doprowadził do wzmożenia wysiłków w poszukiwaniu leków o działaniu przeciwwirusowym lub ograniczających konsekwencje zakażenia COVID-19. W chwili obecnej chyba najbardziej obiecujące są wyniki badań nad lekiem stworzonym pierwotnie dla potrzeb leczenia zakażonych wirusem Ebola – remdesiwirem [25]. Ponadto, w wielu ośrodkach trwają intensywne prace nad szczepionką przeciwko koronawirusowi [26]. Można podejrzewać, że jeśli zostanie ona wprowadzona do użycia, to stanie się to na masową skalę.

Zarówno interwencje terapeutyczne, jak i zastosowanie szczepionki w celu zapobiegania infekcji w ogólnej populacji powinny skłaniać do długotrwałego starannego monitorowania potencjalnych odległych konsekwencji ich zastosowania.

Telemonitorowanie już tu jest!

Nowa, bardzo duża populacja osób, które powinny zostać objęte długotrwałą obserwacją ze względu na skutki zdrowotne, stwarza dodatkowe obciążenie dla systemu ochrony zdrowia. Jeszcze przed pandemią COVID-19 jednym z największych wyzwań było zapewnienie adekwatnej opieki pacjentom z przewlekłymi schorzeniami, którzy wymagają regularnych kontaktów z systemem ochrony zdrowia, a jednym z kluczowych działań jest właśnie długotrwałe kontrolowanie stanu ich zdrowia. Duże znaczenie ma samodzielność pacjenta albo wręcz upodmiotowienie w procesie leczenia (patient empowerment), więc i zdolność do samodzielnej obserwacji dolegliwości i samodzielnie wykonywanych pomiarów. Wyniki tych działań powinny trafiać do pracownika ochrony zdrowia sprawującego opiekę nad pacjentem z chorobą przewlekłą. Bez takiego sprzężenia zwrotnego w obiegu informacji wysiłki lekarzy i pacjentów mogą być po prostu nieskuteczne. Zastosowanie narzędzi e‑zdrowotnych, przede wszystkim telemonitorowania, zapewnia utrzymanie ciągłości opieki nad pacjentem, bieżące motywowanie go do aktywności związanych z radzeniem sobie z chorobą i unikanie zagrożeń związanych z nieświadomością nasilania się choroby czy też nieprzestrzeganiem zaleceń [27]. 

Telemonitorowanie to już dobrze rozwinięty obszar e-zdrowia i telemedycyny mający tradycje sięgające początku XX wieku [28]. Niektórzy wskazują, że jedna z pierwszych transmisji danych pacjenta, którą można traktować jako formę telemonitorowania, miała miejsce w 1906 roku, gdy Willem Einthoven, późniejszy laureat Nagrody Nobla za dokonania w obszarze elektrokardiografii (EKG), przesłał za pośrednictwem kabla telefonicznego zapis EKG na odległość 1,5 km. Obecnie medyczne systemy telemonitorowania opierają się najczęściej na rozwiązaniach z zakresu technologii mobilnych i bezprzewodowych urządzeń sensorycznych [29].

Elektroniczne urządzenia pomiarowe zalecane do użycia przez pacjentów z poszczególnymi chorobami przewlekłymi pozwalają na przesyłanie danych przy pomocy bezprzewodowych protokołów transmisji, np. Bluetooth, do komputera osobistego, smartfona albo innego dedykowanego urządzenia pośredniczącego. Stąd wyniki pomiarów mogą trafić do ośrodka monitorującego [28]. Wykorzystanie technologii mobilnych sprawia, że pacjenci nie są ograniczeni w swoich aktywnościach zawodowych czy społecznych.

Jak wcześniej zaznaczono, podstawowe znaczenie dla skuteczności systemów telemonitorowania ma zapewnienie sprzężenia zwrotnego z systemem ochrony zdrowia. To sprzężenie może być realizowane do pewnego stopnia za pomocą algorytmów po stronie ośrodka monitorującego, które pozwalają na automatyczną ocenę danych pochodzących od pacjenta, np. w celu wykrywania niekorzystnych trendów w przebiegu choroby. Jednak w pewnym momencie konieczna jest interwencja pracownika ochrony zdrowia. W wielu systemach telemonitorowania nad każdym pacjentem objętym zdalnym wsparciem, czuwa pracownik ochrony zdrowia, nazywany niekiedy wirtualnym opiekunem. Podejmuje on interwencję w razie trendów wskazujących na zaostrzenie choroby, wyjaśnia, jakie problemy występują u pacjenta, a jeśli jest to uzasadnione, zapewnia pacjentowi kontakt z lekarzem pierwszego kontaktu albo specjalistą.

Stopień wykorzystania takich systemów e‑zdrowia w poszczególnych krajach jest bardzo różny. Podstawową barierą, poza uwarunkowaniami prawnymi, jest dostępność adekwatnych mechanizmów finansowania usług zdrowotnych realizowanych przy użyciu systemów telemonitorowania [30]. Idealna sytuacja to pokrycie kosztów telemonitorowania przez płatnika w systemie ochrony zdrowia. Druga dość częsta opcja to finansowanie usługi przez pacjenta lub jego rodzinę na zasadzie abonamentu.

Pandemia COVID-19 i telemonitorowanie

Jak się wydaje, stan pandemii COVID-19 uzmysłowił wszystkim, że systemy e-zdrowia mogą być przydatne na różnych jej etapach: od nadzoru epidemiologicznego i procedur przesiewowych, poprzez diagnostykę i leczenie, aż po kontrolę w trakcie rekonwalescencji, a później długotrwałą obserwację [31,32]. Model opieki medycznej oparty na technologiach e‑zdrowia jest sprawdzony i dobrze znany [27]. Jego przeniesienie na długotrwałą opiekę nad osobami, które przechorowały zakażenie SARS-CoV-2 nie powinno stanowić problemu. Tym bardziej, że pojawiają się postulaty wykorzystania pandemii COVID-19 do zmian w systemach ochrony zdrowia uwzględniających także szersze stosowanie technologii cyfrowych (digital health) [33].

Wykorzystanie narzędzi e‑zdrowotnych pozwoliłoby odciążyć system ochrony zdrowia, zmniejszyć liczbę tradycyjnych wizyt kontrolnych i, do pewnego stopnia, zoptymalizować wykorzystanie ograniczonych zasobów ochrony zdrowia. Pozostaje ustalić, jakie wskaźniki będą wykorzystane do telemonitorowania poszczególnych grup ozdrowieńców, a także osób zaszczepionych. W przypadku wielu przewlekłych chorób, także kardiologicznych i pulmonologicznych, wprowadzono liczne rozwiązania pozwalające na skuteczne monitorowanie stanu pacjenta [34-36]. Dostępnych jest też dużo przenośnych urządzeń pomiarowych, z których mogą korzystać pacjenci z grup wysokiego ryzyka rozwoju powikłań (np. pulsoksymetry, mierniki szczytowego przepływu wydechowego czy też przenośne rejestratory EKG).

Nie należy też zapominać, że istotnym elementem telemonitorowania mogą być nie tylko wyniki pomiarów, ale samoocena dokonywana przez osobę korzystającą z takiego system. Stworzenie aplikacji mobilnej służącej do regularnego przesyłania przez pacjenta wyników samodzielnej oceny objawów do centrum monitorowania nie powinna być szczególnym wyzwaniem dla sprawnego zespołu programistycznego. Można też do długotrwałej obserwacji zaadoptować systemy zbudowane dla celów zdalnego monitorowania pacjentów z COVID-19 pozostających w domu ze względu na lekki przebieg choroby albo osób na kwarantannie [37].

Główne wyzwanie wydaje się polegać na organizacji ośrodków monitorowania w oparciu o istniejącą strukturę systemu ochrony zdrowia, opracowanie protokołów obserwacji dla poszczególnych grup użytkowników i zasad postępowania w razie wykrycia sytuacji alarmowych, np. wystąpienia odległych powikłań przebytego zakażenia.