Zmierzch starego świata? Rządzenie i zarządzanie w czasie pandemii COVID-19

#This Is Public Health – Global

Dr. hab. Iwona Kowalska-Bobko, prof. UJ: O systemowych reakcjach na pandemię COVID-19 w perspektywie porównawczej krajów Grupy Wyszehradzkiej

Początki pandemii w krajach Grupy Wyszehradzkiej przypadły później niż w krajach Europy Zachodniej (Czechy: 2 marca, Polska i Węgry: 4 marca, Słowacja: 7 marca). W marcu i kwietniu we wszystkich z państwach grupy postępowały podobnie, wprowadzając pełny lockdown (Polska) lub stany wyjątkowe (Węgry, Słowacja, Czechy). Władze Polski zdecydowały się na wprowadzenie stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii jako formuły bezpieczniejszej zarówno dla gospodarki, jak i wyborów prezydenckich planowanych na początek maja 2020 roku – w  sytuacji wprowadzenia stanu wyjątkowego przeprowadzenie wyborów byłoby niemożliwe przez najbliższych sześć miesięcy.

Decyzje w zakresie postępowania zostały w tych krajach scentralizowane, wprowadzono ograniczenia: zamknięto placówki edukacyjne, zakazano odwiedzin oraz zamknięto granice.

Różnice pojawiły się natomiast w kwestii zaangażowania środowisk naukowych w celu doradzania w decyzjach w czasie pandemii. Ich opinie miały znaczący wpływ na postępowanie na Słowacji i Węgrzech, w Polsce i Czechach władze publiczne korzystały z wiedzy doradców politycznych, urzędników czy podporządkowanych politycznie instytutów, co można uznać za cechę charakterystyczną dla tych krajów.

Analizy systemowych działań związanych z COVID-19 dotyczą najczęściej trzech obszarów:

• środków, które zostały podjęte w celu zapewnienia odpowiedniego zaopatrzenia,
• odpowiedniej pojemności szpitali
• odpowiednich zasobów ludzkich.

W obszarze zaopatrzenia początkowo wszystkie kraje Grupy Wyszehradzkiej miały podobne problemy: brak sprzętu (respiratorów), maseczek, rękawiczek. Wprowadzono elementy scentralizowanych zamówień z zagranicy. W Polsce i na Słowacji pojawiły się przypadki korupcji udokumentowanej i pokazywanej w mediach, zakazy wywozu czy produkcja własna. W obszarze dotyczącym szpitali – mimo że wszystkie omawiane kraje charakteryzują się nadwyżką łóżek w systemach ochrony zdrowia – podjęto decyzje o zawieszeniu świadczeń opieki medycznej. Koncentrowanie się na COVID-19 jest polityką charakterystyczną dla wszystkich krajów, jednak tylko w Polsce utworzono szpitale jednoimienne. Na Węgrzech podjęto wiele decyzji w celu wykorzystania potencjału prywatnego sektora. W każdym z krajów wybudowano nowe lub tymczasowe szpitale, a istniejące obiekty przekształcone zostały w izolatki. W obszarze zasobów ludzkich są to kraje charakteryzujące się stosunkowo niską liczbą lekarzy i pielęgniarek. We wszystkich wprowadzono bardzo podobne rozwiązania w celu zniwelowania tych deficytów: wydłużono godziny pracy, zakazano wyjazdów zagranicznych, przenoszono personel do miejsc, w których potrzebna była pomoc, wypłacano premie finansowe oraz wykorzystano wolontariuszy. Charakterystycznym rozwiązaniem było wprowadzenie przez Węgry restrykcyjnego rozwiązania dotyczącego lekarzy, w którym zapowiedziano znaczne podniesienie wynagrodzenia do 2023 roku, co związane jest jednak z przywiązaniem lekarza tylko do jednego miejsca pracy.

Dr Michał Zabdyr-Jamróz: Good governance (dobre rządzenie) w kontekście możliwych źródeł nieprzygotowania systemu polskiej opieki zdrowotnej do pandemii,

„Good governance” szczególną uwagę kładzie na wartości takie, jak: zrównoważenie rozwoju, stałe, trwałe funkcjonowanie oraz odporność na wstrząsy, czyli na to, dzięki czemu system może być przygotowany i wytrzymały na tego rodzaju kryzys. Zarówno na początku pandemii, jak i na jej kolejnych etapach istotnym problemem był niedostateczny przepływ informacji, silosowość i doraźność działań, tunelowe widzenie problemów. Związane jest to z zaniedbaniami dotyczącymi zdrowia publicznego, także z dawniejszymi problemami – zadłużenie szpitali, konflikty systemowe, nieefektywna kosztowo alokacja zasobów – które wzmocnione, wróciły w czasie pandemii.

W przypadku pracowników pierwszej linii, najbardziej widocznymi bolączkami były niedobory sprzętu, niedobory personelu i wieloetatowość. O ile niedobory sprzętu były możliwe do nadrobienia, to niedobory personelu są stałym problemem polskiego systemu zdrowotnego, który wyraźnie osłabił zdolności reagowania na kryzys. Jednymi z ważniejszych objawów były trudności w koordynacji działań, problemy strategicznej kontroli informacji poprzez różne instytucje, przerost nadmiernej koncentracji na optymalizacji, minimalizacji liczby personelu do niezbędnego minimum, chroniczne niedofinansowanie systemu czy rozproszenie odpowiedzialności.

Zjawiskiem wartym szczególnej uwagi jest egoizm strukturalny polegający na tym, że system od początku jest urządzony w taki sposób, że zachowania egoistyczne są jedynymi racjonalnymi. Są reguły gry, które sprawiają, że nawet w sytuacji współpracy na zasadzie kontraktów pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami ma to charakter rywalizacyjnej współpracy. Takie „wbudowane” w system rozwiązania, skłaniają do oszczędzania, przerzucania kosztów na innych uczestników systemu, do „spijania śmietanki”, utrudniają koordynację i wymianę informacji –ograniczamy ją, ponieważ traktujemy te informacje jako zasób strategiczny, jako atut. W rezultacie przerzucamy koszty np. na personel pierwszej linii, oszczędzając na zapasach kryzysowych. Do trudności w wymianie informacji, dochodzi brak istotnej rezerwy kryzysowej, co prowadzi do zaniedbanie zdolności do reagowania kryzysowego, a także długofalowego zrównoważenia naszego systemu.

dr Alicja Domagała: Problem zasobów ludzkich

Poruszając temat braków kadrowych w ochronie zdrowia warto również przyjrzeć się sytuacji pracowników medycznych/okołomedycznych, którzy nie mają pierwszego kontaktu z pacjentem, ale których znaczenie dla całego sektora ochrony zdrowia podczas pandemii zostało szczególnie pokazane. Niedocenionymi i niedostrzegalnymi przez decydentów grupami zawodowymi są bowiem m.in. diagności laboratoryjni, pracownicy inspekcji sanitarnych, personel placówek opiekuńczo-leczniczych. Dotyczy to również absolwentów zdrowia publicznego – kwestia zawodu, jaki wykonują (specjalista zdrowia publicznego) wciąż nie jest uregulowana, tymczasem są to pracownicy o szerokim i interdyscyplinarnym zakresie kompetencji. Sprawdzają się w różnych obszarach sektora ochrony zdrowia, także w zakresie koordynacji działań czy w sytuacjach związanych z kryzysem.

Przepracowanie, przemęczenie, ciągły stres i sytuacja zagrożenia zdrowia i życia zarówno samych pracowników medycznych, jak i ich bliskich mogą doprowadzić do pojawienia się problemów związanych ze zdrowiem psychicznym. Wielu z nich raportuje u siebie symptomy związane z bezsennością, nadmiernym zmęczeniem i wypaleniem zawodowym. Dostępne są już pierwsze wyniki przeglądów systematycznych, według których 30-40% osób zostało dotkniętych problemami zdrowotnymi. Biorąc pod uwagę, że te przeglądy bazują na badaniach przeprowadzonych w czasie 1. i 2. fali epidemii, należy się spodziewać nasilenia tej sytuacji. Zapewnienie już teraz realnego wsparcia psychologicznego pracownikom wymagającym wsparcia jest ogromnym wyzwaniem dla decydentów, menedżerów czy dyrektorów szpitali.

Dr Stojgniew Sitko: O pandemii jako producencie zmiany,

W XX wieku mieliśmy do czynienia z różnego rodzaju kryzysami. W obszarze zdrowia mieliśmy do czynienia z pandemią grypy hiszpanki, podczas której umarła 1/3 populacji świata, AIDS, chorobą Creutzfeldta-Jakoba, z grypą meksykańską, grypą atakującą każdego roku. W latach 80. XX wieku nastąpił koniec tzw. złotej ery rozwoju po II wojnie światowej spowodowany m.in. globalizacją. Gwałtowny rozwój nowych rynków wchodzących dał impuls do dynamicznego badania sposobu wprowadzenia zmian w organizacji. Obecnie istnieje rozbudowane instrumentarium koncepcji, metod i narzędzi zarządzania zmianami. Przede wszystkim istotne jest silne przywództwo, istnienie strategii wprowadzania zmian i planu, pozyskiwanie różnych grup interesariuszy, usuwanie barier dla wprowadzania zmian, kreowanie krótkoterminowych sukcesów. W końcu instytucjonalizacja zmiany, czyli wprowadzenie tych zmian do systemu. W przypadku koronawirusa mowa jest o wielu aspektach, takich  jak zamykanie i otwieranie różnych sektorów i całych gospodarek, granic, rejonów, restrykcjach dotyczących przemieszczania; współdziałanie, ale też konkurencja między państwami o zakup sprzętu czy szczepionek, skuteczność i niezdarność wykorzystywania potencjału sektora zdrowia. Konieczne jest ulepszenie, integrowanie systemów zbierania, gromadzenia, analizowania i przesyłania informacji zdrowotnych; poprawa organizacji i koordynacji działań systemu ochrony zdrowia na różnych szczeblach, analiza interesów różnych grup społecznych i włączanie ich w decyzje; wiarygodna komunikacja, edukacja społeczna w dziedzinie zdrowia; delegowanie uprawnień na niższe szczeble, umożliwienie im wpływu na działania w przypadku kryzysów; wykorzystywanie wiedzy, umiejętności osób kompetentnych, doświadczeń innych krajów i społeczeństw.

Dr Marcin Kautsch: O (nie)przygotowaniu województw do walki z pandemią,

Zgodnie z obowiązującym w Polsce prawem, plany przeciwdziałania epidemiom czy działań na wypadek ich wystąpienia powinny być przygotowane przez poszczególne województwa i zawierać charakterystykę społeczno-demograficzną regionu lub ocenę sytuacji epidemiologicznej. Z przeprowadzonej analizy wynika, że w planach brakuje ujednoliconej, wspólnej polityki, a ich jakość jest niska. Zdarzało się, że w umieszczane były w nich opinie, zamiast danych czy źródeł. Podawane informacje dotyczące miejsc dla pacjentów z COVID-19 budziły wątpliwości, czy razem z dostępnymi łóżkami dostępny był także sprzęt i personel. Na podstawie analizowanych dokumentów można stwierdzić, że żadne województwo nie było dostatecznie przygotowane na pandemię. Brakuje porównań typu: gdzie?, kto?, ile osób zachorowało?, jakie były skutki?, jaka śmiertelność?

Dr Maciej Rogala: Sytuacja pacjentów innych niż chorujący na COVID-19 poruszył

Analiza przedstawiona została w układzie przyczyna – przebieg – skutek w celu zastanowienia się nad przyczynami, ryzykiem i możliwie lepszym zarządzeniem. Zagrożenia i ryzyka na poziomie zarówno jednostkowym, jak i populacyjnym jako przyczyna pośrednia związane były z całkowitym brakiem albo z dużymi problemami w dostępie do podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej w trybie ambulatoryjnym i hospitalizacyjnym dla pacjentów „niecovidowych”. Przyczyną bezpośrednią były zagrożenia i ryzyka związane z decyzjami władz o właściwie całkowitym wstrzymaniu planowych przyjęć w szpitalnych dziedzinach medycyny oraz o przejściu na system teleporad w POZ i AOS, co spowodowało potencjalne i realne zagrożenie dla zdrowia i życia. Przebieg na poziomie populacyjnym charakteryzował się ograniczeniem zakresu opieki zdrowotnej, często całkowitym jej pozbawieniem pacjentów, u których nie wykryto COVID-19.

Skupienie się systemu na leczeniu pacjentów z rozpoznanym COVID-19 spowodowało załamanie systemu dla pacjentów cierpiących na inne choroby. Na poziomie jednostkowym u pacjentów pozbawionych opieki zaczął występować strach, lęk czy panika o własne zdrowie. Perspektywa pacjenta niecierpiącego na COVID-19 została pominięta.

Skutki dużo mniejszej liczby przyjęć do szpitali czy konsultacji stacjonarnych odczuwalne będą przez najbliższe lata, mogą cechować się zwiększoną śmiertelnością w wyniku zaostrzenia chorób przewlekłych oraz skróceniem długości życia w porównaniu do okresu przed pandemią.

Wiedząc, że w 2020 roku było 67 tysięcy zgonów więcej niż w 2019 r. nie jesteśmy w stanie określić liczby osób, które nie otrzymały opieki zdrowotnej lub ta opieka była odroczona. 43% to byli pacjenci z COVID-19, jednak kwestia pozostałych 57% powinna zostać poddana głębokiej analizie. Skutki zagrożeń na poziomie jednostkowym dotyczyły wystąpienia zagrożenia życia lub zgonu z powodu zbyt późnej interwencji. Na poziomie psychicznym/psychologicznym obszar dużego stresu może być czynnikiem ryzyka i zagrożeniem dla wielu chorób o poziomie psychosomatycznym.

Podsumowując to, co uświadomiła nam pandemia, można wyszczególnić trzy punkty:

1.  brak przygotowania systemowego w sytuacjach nagłych i kryzysowych w zakresie opieki nad chorym bez COVID-19,
2. brak zapewnienia opieki medycznej dla tych pacjentów,
3. brak przepływu informacji pomiędzy pacjentem a systemem w zakresie tego, gdzie może otrzymać świadczenie związane ze swoim schorzeniem, nie będącym COVID-19.

Maciej Furman: Problem niedoboru sprzętu

Brak środków ochrony osobistej w dużej mierze spowodowany był uzależnieniem Polski od dostaw z państw azjatyckich. Zablokowanie łańcucha dostaw, który dostarczał do Europy środki z Azji sprawiło, że w pewnym momencie zostaliśmy bez tego wsparcia. Aby nadrobić braki pojawiło się wiele oddolnych akcji wspierających. Osoby „dobrej woli” produkowały maseczki czy przyłbice.

Porównując działania państw europejskich, wyróżnić można stworzenie własnej linii produkcyjnej środków ochrony osobistej czy implementacje polskich szwalni, które uregulowały kwestie niedoborów maseczek. Dostawy z Chin, złagodzenie kwestii przetargowej i zakup sprzętu medycznego wymagały zainwestowania dużych środków finansowych. Ceny maseczek czy rękawiczek wzrosły nawet o kilkaset procent – koszt całkowity zakupu rękawiczek dla placówki wynosił przed pandemią ok. 600 tysięcy złotych, obecnie prawie dwa razy więcej.

Ministerstwo Zdrowia udostępniło wiele informacji związanych z raportowaniem stanów magazynowych środków ochrony osobistej poprzez portal SOI (środków ochrony indywidualnej), w którym szpitale mogą raportować swoje braki i uzyskują informacje, skąd te środki mogą pozyskać. Na stronie ministerstwa można znaleźć wskazania w kwestii atestów na środki ochrony osobistej. Całość działań to stworzenie nowych łańcuchów dostaw do szpitali oraz informowanie przez nie swojej dostępności środków.

Katarzyna Badora-Musiał: Wyniki badania dotyczącego braków w kompetencjach kadr medycznych i okołomedycznych, uwzględniając nowe zadania związane z pandemią  

Badanie przeprowadzone zostało przez Sektorową Radę ds. Kompetencji w Ochronie Zdrowia pod koniec 2020 r. oraz na początku 2021 r. Analizowano pięć obszarów kompetencji niezbędnych dla wszystkich pracowników ochrony zdrowia uzupełnionych o blok pytań związanych z pracą w czasie pandemii COVID-19, porównując poziom kompetencji przed i w trakcie pandemii. Największe różnice odnotowane zostały w obszarze zapewniania opieki skoncentrowanej na pacjencie, ale dotyczyło to tylko teleporad. Największy spadek widoczny jest w rozpoznawaniu stresu i emocji u pacjentów czy też stosowaniu technik łagodzenia bólu.

Kolejnym obszarem, który odnotował znaczne różnice w kompetencjach był ten dotyczący wykorzystywania narzędzi informatycznych. W tym przypadku jednak kompetencje wzrosły.

W bloku pytań na temat pracy w czasie pandemii respondenci poproszeni zostali m.in. o wskazanie kompetencji, które uznają za najważniejsze w sytuacji zagrożenia spowodowanego COVID-19. Najczęstszą odpowiedzią było wdrożenie i ścisłe przestrzeganie standardów i zasad postępowania z pacjentem chorym na COVID-19 lub podejrzanym o zakażenie. Ta propozycja uzyskała aż 45% odpowiedzi. Na kolejnych miejscach znalazły się: właściwe, zrozumiałe komunikowanie się z pacjentem oraz właściwa współpraca z pozostałym personelem placówki.

Następne pytanie dotyczyło osób posiadających kompetencje z zakresu, których brak w zespole był najbardziej odczuwalny. Zarządzanie, w tym zarządzanie kryzysowe oraz epidemiologia i nadzór sanitarno-epidemiologiczny, uzyskały ok. 30% odpowiedzi, na trzecim miejscu znalazły się osoby, które mogłyby udzielić pomocy w zakresie psychologii i radzenia sobie ze stresem. W pytaniu dotyczącym poziomu swojej wiedzy na temat działań niezbędnych do wczesnego rozpoznania i zapobiegania COVID-19 większość respondentów oceniła swoją wiedzę na poziomie bardzo wysokim i wysokim.

Ostatnie omówione podczas webinarium pytanie dotyczyło wpływu stresu spowodowanego COVID-19 na pracę. Tu aż 31% respondentów uznało stres za czynnik pozytywny, mobilizujący, a tylko 15% odpowiedziało, że stres miał na nich wpływ negatywny.

Jak zauważyła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, kryzys, jakim jest pandemia COVID-19, uwypuklił wiele obszarów, w których wprowadzenie zmian jest koniecznością. Nierównomiernie opanowane kompetencje interesariuszy są kluczowym aspektem do poprawy poprzez ich wzmocnienie oraz zdefiniowanie ról niektórych z nich. Brak kultury komunikacji widoczny jest zarówno w zespołach medycznych i pozamedycznych oraz w instytucjach systemu, które nawzajem zaskakują się podjętymi decyzjami oraz przenoszeniem ich realizacji. W odniesieniu do społeczeństwa brakuje kultury informowania oraz komunikowania, a podejmowane z dnia na dzień decyzje negatywnie wpływają na kulturę zaufania, partnerstwa oraz myślenie zintegrowane na wspólny cel. Polityka informacyjna powinna być zrozumiała, spójna oraz oparta na strategii, w której to pacjent, nie tylko ten chorujący na COVID-19, znajduje się w centrum. Ogniwem najsłabszym, wymagającym usprawnienia, jest przepływ informacji pomiędzy systemem opieki zdrowotnej a pacjentem niecovidowym, którego aktualna wiedza o świadczeniach ma wpływ na poczucie bezpieczeństwa i realny dostęp do niezbędnej opieki.

***

To, jak będzie wyglądał nowy świat po pandemii jest trudnym pytaniem. Przesądzony wydaje się być zmierzch starego świata. COVID-19 przyniesie zmiany i modyfikacje. Jednak czy to oznacza tylko coś złego? COVID-19 – oprócz oczywistych, negatywnych skutków – przynosi także te pozytywne, np. zwiększoną digitalizację w systemach ochrony zdrowia. Kompetencje, które zostały nabyte podczas pandemii, w systemie zostaną na długo po jej zakończeniu.

Kryzysy stanowią nieodłączny element natury w obszarze zdrowia, często są katalizatorem pozytywnych zmian na dużą skalę. Ochrona zdrowia w skali globalnej na każdym poziomie wymaga modyfikacji i ulepszeń. Takie zmiany powinny być oparte o racjonalne przesłanki, wykorzystywanie wiedzy, która jest do dyspozycji w zakresie skutecznego wprowadzania zmian.

Jako że wraz z końcem pandemii zakończą się dotychczasowe zjawiska, okoliczności i uwarunkowania, konieczne jest nakreślenie wizji przyszłości, która usprawni szybszą i skuteczniejszą reakcję systemu ochrony zdrowia na sytuacje kryzysowe.

Rowerem po zdrowie

12 sierpnia 2024

Z prof. dr hab. Grażyną Jasieńską z Zakładu Zdrowia i Środowiska Instytutu...

Więcej »

Sztuczna inteligencja w medycynie

30 stycznia 2024

AI w medycynie to otwarte wykłady poświęcone różnym aspektom...

Więcej »

Dystymia. Uśmiechnięta twarz depresji

3 kwietnia 2023

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia na rok 2021,...

Więcej »